חלק ה’ – דיון בתוצאות המחקר על טיפולי הפוריות

פרק 4 . דיון
4.א – דרך ההולדה וביטחון בהתקשרות

בספרות מאופיינת ההתנסות בעקרות ובקשיי פוריות, כשורה של אובדנים ביניהם אובדן ההמשכיות והיכולת הטבעית להולדת ילדים, אובדן השליטה בתוכניות החיים ובשלבים ההתפתחותיים הנורמטיביים, אובדן הילד שלא נולד, אובדן ההערכה העצמית והזהות האישית והמינית, אובדן היכולת למימוש העצמי ועוד (Mazor 1978, Shapiro,1982., Mahlstedt, 1985.,Pines, 1990).

לידת ילד באמצעות הפריה חוץ גופית, מהווה לכאורה פתרון מוצלח למשבר העקרות, עם זאת, יש לזכור כי הטכנולוגיה החדישה אינה פותרת את הליקוי הפיזי עצמו, ולפיכך נותרות בעינן השאלות בדבר השלכותיו של משבר אי הפוריות וחוויות האובדן הכרוכות בו, על איכות ההורות ועל התפתחות הקשר הרגשי אם – ילד.

הערכנו, כי ילדי IVF, דומים במאפייניהם לילדים שנולדו לאחר אובדן בלתי מעובד של הוריהם, ולכן נתפסים על ידם כ”ילדים פגיעים” (“vulnerable child”) (Solint & Green, 1964), או כ”ילדים חלופיים” (replacement-child) ((Cain & Cain, 1964, Poznanski, 1972. הורים אלו נוטים להפנות ציפיות לא מציאותיות כלפי ילדיהם, ולעיתים קרובות פועלים מתוך צורך פנימי שלהם להפחית את החרדה מפני אובדן נוסף, בין היתר, באמצעות הגנת יתר, הצרת צעדיהם של הילדים ומניעת התנסויות מהם (Cain & Cain, 1964., Perrin, West & Culley, 1989, Solint & Green, 1964). דפוסים הגנתיים אלו עלולים לחבל ביכולתו של הילד לכונן יחסי התקשרות בטוחים עם הוריו, שכן הוא אינו יכול להיעזר בהם כ”בסיס בטוח”, ממנו ניתן לצאת ולחקור את העולם שסביב, מתוך ביטחון כי ניתן יהיה לשוב אליו בעת סכנה (Ainsworth & Eichberg, 1992., Beniot & Parker,1994., Heller& Zeanah, 1999).
השערת המחקר הנוכחי הייתה לכן, כי ילדים שנולדו באמצעות IVF, יפתחו יחסי התקשרות שיאופיינו בביטחון נמוך וברמת תלות גבוהה כפי שייתפסו על ידי אמותיהם, זאת בהשוואה לילדים שנולדו ללא טיפולי פוריות.

תוצאות המחקר מורות כי בניגוד למשוער, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין ילדי ה-IVF לבין האחרים בציוני הביטחון והתלות בסולמות ה – AQS. עם זאת בקרב קבוצת ה – IVF, נמצא קשר בין “משך הזמן” שחלף מאז החלה האם בטיפולי הפוריות, לבין תפיסת האם את הביטחון בהתקשרות של ילדה. כלומר, ניתן להניח כי על אף שטיפולי ה – IVF עצמם לא השפיעו על יחסי ההתקשרות, הרי שככל שהתמשכה תקופת העקרות שקדמה להריון, כך יחסי ההתקשרות נתפסו על ידי האם כפחות בטוחים. תוצאות אלו, עשויות לספק חיזוק להשערה לפיה ההתנסויות שקדמו להריון, ובעיקר מצב הדחק בו התנסו האמהות, עלול להותיר את עקבותיו על המשך התפתחות יחסי ההתקשרות שלהם עם אמותיהם.

תוצאות אלו משמעותיות לאור המחלוקת הקיימת בין החוקרים והקלינאים באשר להשפעותיה של ההתמודדות עם בעיות העקרות וטיפולי הפוריות, על התפתחות הילד. הקושי ליישב מחלוקת זו נעוץ בין היתר, בפערים שבין ההתפתחות הטכנולוגית המואצת, לבין האפשרויות המחקריות להדביקם ולתעדם, וכן בבעיות המתודולוגיות שונות שתוארו בהרחבה בפרק המבוא.

הממצאים במחקר הנוכחי, שלא העלו הבדלים בין קבוצת ה – IVF לבין קבוצת ההשוואה תואמים עדויות קודמות ששללו קשיים ובעיות חריפות בהתפתחות הרגשית של ילדי IVF עד גיל בית הספר, וכן באינטראקציה הרגשית אם – ילד (סבו, 1994, Golombok et al. 1995., 1996., Cook et al.1997., Colpin et al. 1995).
עם זאת, תוצאות המחקר הנוכחי המורות על קשר בין משך תקופת הטיפולים וחווית העקרות לבין רמה נמוכה יותר של ביטחון, תומכות בממצאים אחרים המרמזים על קשיים אפשריים בהתפתחות ילדי IVF וכן בקשר הורה – ילד (McMahon et al.1997., Chun-Shin & DiPietro 2001., Levi-Shiff et al 1998., Golombok et al. 1990, 2001., Ruoul-Duval et al. 1989, 1991,1993 ).

באופן מפתיע במחקרים שצוינו לעיל לא שוקלל משתנה “פרק הזמן” שחלף מתחילת הטיפולים ועד ההריון, בסך כל הנתונים, ומסקירת הספרות אנו למדים כי קיימים מחקרים ספורים בלבד בהם נבחנו משתנה “פרק הזמן” או “מספר מחזורי הטיפול”. במחקרם של McMahon et al.

(1999), דיווח כי אמהות שעברו יותר ממחזור טיפולים אחד ביטאו ציפיות שליליות יותר כלפי התינוק שעתיד להיוולד, בעיקר סביב הקושי שיעורר, זאת בהשוואה לאמהות בקבוצת הביקורת ואמהות IVF האחרות.

כאמור הורות שלאחר אובדן (כתוצאה מהפלה, מות תינוק, ילד או אחר משמעותי) זכתה להתייחסות קלינית ומחקרית רחבה לאורך השנים, עם זאת הורות שלאחר עקרות זכתה לתיעוד מצומצם יחסים, וכך גם הורות שלאחר IVF, שהנה תופעה חדשה יחסית.
ממצאי המחקר הנוכחי עשויים לספק תמיכה מסוימת להערכתנו, כי למרות השוני הרב הקיים בין התנסויות הללו, קיימים קווים משותפים המשפיעים על סגנון ההורות, ובאים לידי ביטוי ברמת הביטחון בהתקשרות שבין הילדים לבין אמותיהן.
ניתן לשער כי תהליך האבל הכרוך בגילוי הפתאומי של בעיית הפוריות, והמשכו עם הכניסה לטיפולים והכישלון בהם, טומן בחובו מרכיבים המעוררים ומחריפים את תחושת האובדן.
ראשית, יש לזכור כי הטיפולים עצמם אינם פותרים בהכרח את בעיית העקרות, אלא לרוב עוקפים את הליקויים באמצעים טכנולוגיים, ולפיכך, לעיתים קרובות, גם לאחר הולדת הילד עדין קיים הליקוי, על כל המשתמע מכך.

שנית, באופן פרדוקסלי, עצם הכניסה לתהליך הטיפולי, עלולה להעצים את חווית האובדן ובעיקר את תחושת אבדן השליטה. על אף שהבחירה בדרך זו נעשית על ידי בני הזוג, לעיתים היא מחוזקת על ידי ציפיות ומסרים חברתיים סמויים וגלויים המבכרים הורות ביולוגית על פני אפשרויות אחרות כגון אימוץ או משפחה ללא ילדים (או במינוח המקובל “חסוכת בנים”). תהליך האבחון והטיפול פורץ אף הוא את המסגרת הזוגית האינטימית, ובדומה להתערבויות רפואיות אחרות, הוא מוציא מידי המטופלים מידה לא מבוטלת של שליטה ואחריות לחייהם. התמשכותו של התהליך עלולה לחדד את תחושת חוסר האונים ולהחריף את חווית האובדן.

שלישית, ההתפתחות הטכנולוגית המואצת, טומנת בחובה “הבטחה” כי בסופה של הדרך הקשה יימצא פתרון למשבר. המסרים של זמניות האובדן מועברים גם על ידי הצוותים המקצועיים המקפידים להימנע מהשימוש במושג “עקרות” ומבכרים על פניו את המושג “ליקויי פוריות”, המבטא התייחסות אופטימית לבעיה כברת פתרון. כל אלו עלולים להגביר את הציפיות להצלחה

בקרב המטופלות, וכאשר אלו אינן מתממשות בשל שיעור ההצלחות הנמוך – גוברים הכאב והצער.
ההתנסויות בכישלונות הטיפולים החוזרים כפי שתוארו במבוא, הנן אולי חוויות האובדן המשמעותיות והמוחשיות ביותר. במחקר הנוכחי, בדומה למקובל בהליך IVF, למעלה –70% מהאמהות (35 מתוך 49), עברו יותר מטיפול אחד עד שהריונן נקלט ברחם, ולמעשה חלקן הגדול חוו מספר רב של “הפלות”. יש לזכור, כי הורי IVF מתוודעים אל ה”עובר” ( – כפי שמכונה הביצית המופרית על ידי הצוות הרפואי) באמצעות מכשירי הדמיה מיקרוסקופים עוד טרם השבתו לרחם. תהליך ההתקשרות ל”עובר” שמתחיל בשלב מוקדם ביותר, מתעצם הודות לאפשרות לחזות בו ובתנועותיו, וכן לקבל הערכה באשר למצבו הפיזי ולהתפתחותו (Hiedrich & Cranley, 1989). הפלה שמתרחשת בשלב זה, לאחר שהחל להתהוות הקשר בין ההורים לבין העובר, מעצימה את תחושת הכאב שבאובדן עם כשלון הטיפול. Diamond & DeCherney (1988), אף מחזקים טיעון זה וסבורים כי ניתן לנבא את תגובות האבל של נשים לאחר כישלון הטיפול, על פי עוצמת ההתקשרות של האישה אל ההריון המקווה.

בצד הקשר שהופיע במחקר הנוכחי בין “משך הזמן” לבין הביטחון בהתקשרות, ניתוח הקשרים שבין מספר מחזורי הטיפול לבין ציוני הביטחון והתלות, וכן הקשר שבין דרך ההולדה לבין הביטחון והתלות לא הניב תוצאות מובהקות. ממצאים אלו עשויים להיות מוסברים על ידי אלו המדגישים כי בצד הסיכונים כתוצאה מאובדן קודם ליחסי הורה – ילד, קיימים גם סיכויים במהלך חיים זה. המצדדים בגישה זו, סבורים כי ההריון החדש טומן בחובו הזדמנות לסיום תהליך האבל. על אף המשכיות התהליך, הריון והולדת ילד נוסף עשויים לתרום לשיפור הדימוי העצמי, המקהה את הפגיעה הנרקסיסטית ומפחית את האשמות העצמיות. תמיכה לכך ניתן למצוא בעדויות המחקריות המורות כי בקרב זוגות שעברו הפלה, לידת ילד בריא היוותה גורם משמעותי בסיום תהליך האבל (Cuisinier et al. 1996., Lin & Lasker, 1996., Theunt et al 1988.,1989). וכן במחקרים בהם לא נמצא קשר ברור בין אבל מוקדם לבין בעיות התפתחותיות של הילד (Phips, 1985., Davis, Stewart & Harmon, 1989). לאור האמור ניתן לשער כי בממדים ובתנאים מסוימים, השלכותיה השליליות של תקופת עקרות קצרה עשויות להצטמצם לאורך זמן.

הסבר נוסף לתוצאות שאינן מורות על קשיים ובעייתיות בקשר הרגשי אם – ילד, ייתכן וטמון גם במשאבים האישיותיים והחברתיים העומדים לרשותם של אלו המתמידים בטיפולים. יש להתייחס להערכה זו בזהירות רבה שכן, מחקרים מועטים בלבד בחנו הבדלים בין אלו שבחרו להמשיך בטיפולים למרות האכזבות והכישלונות לבין אלו שנשרו. מחקרים מורים כי זוגות הנכנסים לטיפול מאופיינים ביכולת הסתגלות טובה (Edelman et al. 1994., Hearn et al. 1987). נשים שהתמידו בטיפולים אופיינו בתפיסה אופטימית יותר באשר להצלחת הטיפול, וראו בהצלחה פתח לשיפור איכות חייהן (Callan et al. 1988), כמו כן זוגות שהתמידו, בהשוואה לאלו שפרשו, דווחו על חיי נישואין מספקים ועל תמיכה הדדית רבה.(Holmes 1988)

השלכותיו של אובדן על יחסי הורה -ילד, נדונו בהרחבה על ידי תאורטיקנים וחוקרי התקשרות, עם זאת, באופן מפתיע, כמעט ולא ניתן למצוא התייחסות ספציפית לקשר שבין התנסות ההורה באובדן שקדם להולדת ילדו לבין יחסי ההתקשרות ביניהם. הדבר מעורר תמיהה, שכן מחקרים שהתמודדו עם סוגיית ההורות שלאחר אובדן, התמקדו בהיבטים הידועים כמשפיעים על המערכת ההתקשרותית. לדוגמא, בתסמונת ה”ילד החלופי” (“replacement Child”( כמו גם ה”ילד הפגיע” (“vulnerable child”), נמצאה רמה גבוהה של הגנת יתר המונעת מהחרדה ההורית (Poznanski, 1972) וכן קשיי פרידה, דריכות יתר, ודאגה קיצונית לשלום הילד (Theunt et al. 1992.,Davis, 1991, Phips, 1985). דפוסים שכידוע עלולים לחבל בכינון יחסי התקשרות בטוחים בין ההורה לילדו. על אף שבמחקר הנוכחי לא נבדקו המשתנים שתוארו לעיל, הרי הממצאים המצביעים על קשר בין “פרק הזמן” שחלף עד ההריון לבין תפיסת האם את הביטחון בהתקשרות של ילדה, עולים בקנה אחד עם הגישות התיאורטיות והעדויות הללו. יתרה מכך, מחקרים קודמים באוכלוסיית IVF, הצביעו אף הם על דפוסים אימהיים הדומים לאלו שמאפיינים אמהות שלאחר אובדן. בין היתר נמצא כי אמהות IVF נטו לרגישות אימהית נמוכה ((Golombok et al. 2001, ותפסו את ילדיהן כקשים יותר לטיפול (McMahon et al. 1997.,Cook et al. 1997), וכתלותיים יותר (דוברובסקי-לוונט, 1994., Hahn & DiPietro, 2001).
סקירת הספרות העלתה דיווח אמפירי יחיד(!) בו הוערכו יחסי התקשרות בין ילדים לבין אמותיהם שחוו אובדן טרם הולדתם כתוצאה מהפלה. במחקר אורך שבוצע על ידי

Zeanah (1999). נערכו ראיונות קליניים ל-20 אמהות סמוך לאובדן הוולד, על מנת להעריך את עוצמת האבל ואת סגנון ההתמודדות, וכעבור שנתיים לאחר שילדיהן הגיעו לגיל שנה, סווג דפוס ההתקשרות שלהם באמצעות “מבחן הזר”. נמצא כי 45% מהפעוטות סווגו כ”לא ממוקדים / לא מאורגנים”, זאת לעומת שיעור של 15% המופיע במדגמים באוכלוסיות נורמטיביות.

הקשר שהופיע בין “משך הזמן” בקרב IVF לבין הביטחון בהתקשרות, עשוי להיות תוצר השפעתם של משתנים נוספים הכרוכים בהליך הולדה זה על כינון יחסי ההתקשרות העתידיים. העדר מחקרים נוספים בהם נבחן הקשר בין אובדן קודם ובכלל זה עקרות, לבין יחסי ההתקשרות, ולנוכח ההבדלים שבין אירועי האובדן השונים, קיים קושי להקיש מתוך הממצאים הנוכחיים על אינטראקציה אפשרית בין המשתנים.

בנוסף לחווית האובדן והרגשות הנלווים אליו, הערכנו כי מצב הדחק אליו נקלעו האמהות טרם הולדת ילדיהן, עלול אף הוא להשפיע ולחבל בביטחון ביחסי ההתקשרות שלהן עם ילדיהן. ואכן מחקרי התקשרות שונים אמנם מורים על קשר בין אירועי לחץ כתוצאה מאירועי חיים קשים לבין שיעור גבוה של התקשרויות לא בטוחות (Lyons-Roth, 1984., Belsky, 1999., Vaughn et al. 1979). עם זאת, במחקרים אלו נבחנו מצבי דחק חריפים ומתמשכים. ייתכן כי כאשר ההתנסות בעקרות הנה זמנית וקצרה יחסית, השלכותיה לא יותירו את חותמן על המשך התפתחות הילד ועל יכולתה של האם לשמש עבורו “בסיס בטוח”. עם זאת, התנסות ממושכת יותר, בדומה למצבי לחץ אחרים, בהחלט עשויה להשפיע על כינון יחסי ההתקשרות אם – ילד.

קשר בין רמת הכנסה לבין תלות בהתקשרות אשר הופיע בקרב קבוצת ה-IVF בלבד, מעורר שאלות באשר לחשיפתן של אותן אמהות לפיתוח קשר תלותי עם ילדן. כפי שתואר בפרק המבוא, קשר בין הכנסה, כמו גם משתנים נוספים סוציואקונומים נמצאו בהתאמה עם רמת הביטחון בקשר (Easterbrook & Graham, 1999., Posada et al. 1995., Egeland & Sroufe, 1981). הממצאים במחקר הנוכחי, עשויים לרמז כי אמהות IVF שרמת הכנסתן נמוכה, נמצאות איפה בסיכון גבוה יותר לפיתוח תלות בקשר עם ילדן, לעומת אמהות אחרות בעלות רמת הכנסה נמוכה. ייתכן, כי גורם דחק זה, המתווסף לחוויות דחק שקדמו להולדת הילד, מחזק את נטייתן של אמהות IVF לפתח תלות בקשר עם ילדן. יש כמובן, להיזהר בהכללת הממצאים והסקת

המסקנות, שכן רמת ההכנסה לא נמצאה קשורה לביטחון בקשר, וכן השכלת האם (שנחשבת אף היא למשתנה סוציודמוגרפי), לא נמצאה קשורה לביטחון ולתלות בהתקשרות.

כאמור, אוכלוסייה זו של ילדי IVF, טרם הוערכה על פי משתני ההתקשרות, לפחות לא על פי כלי המדידה המקובלים (“מצב הזר” או ה–AQS). ההערכות שבוצעו על פי כלים אבחוניים אחרים אמנם לא הצביעו על בעיות התפתחותיות ופסיכופתולוגיה החורגות מהנורמה, עם זאת, אלו לא הצביעו על מגמה ברורה ועקבית באשר למרכיבים היכולים לרמז על קשיים התפתחותיים מוקדמים בקרב ילדי IVF. תוצאות המחקר המשקפות אינטראקצית אם –ילד בשלביה הראשוניים, כפי שנתפסת על ידי האם, עשויות לספק מידע חיוני באשר למקורותיהם של קשיים ובעיות בשלבים מאוחרים יותר שתוארו במחקרים קודמים ( Hahn & DiPietro, 2001., Levi – Shiff et al.1998) ). זאת לפחות עבור אותן משפחות בהן ילדים שנולדו לאחר תקופת עקרות ממושכת.

במרבית המחקרים שנערכו עד כה על אוכלוסיית IVF, תוארו קשיים מתודולוגיים, בעיקר בהתאמה בין קבוצות המחקר: לרוב אמהות IVF, היו מבוגרות באופן משמעותי מאמהות קבוצת ההשוואה, דווחו על הבדלים סוציואקונומיים שבאו לידי ביטוי ברמת השכלה גבוהה או נמוכה יותר (תלוי במקום בו נערך המחקר) של אמהות IVF, סדר הלידה של הילד לא תמיד נלקח בחשבון, משתנים אלו כאמור נמצאו קשורים לאיכות התפקוד ההורי. כמו כן שיעור ההשתתפות ברבים מהמחקרים היה נמוך. במדגם הנוכחי נענו לפנייתנו 77% מאמהות IVF ו-66% מהאמהות בקבוצת ההשוואה. שיעור גבוה בהשוואה למחקרים קודמים. זאת ועוד, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות במשתנים הדמוגרפיים ובכלל זה גיל הילד, גיל האם, השכלת האם, סדר הלידה, למעט הבדלים בארץ המוצא ובהכנסה המשפחתית שהייתה נמוכה יותר בקרב משפחות ה- IVF, ונמצאה קשורה רק בקרב קבוצה זו לתלות בהתקשרות. לאור אמור, ייתכן כי ההבדלים בין תוצאות במחקר הנוכחי לבין תוצאות מחקרים קודמים מקורם בין היתר בשיעור ההיענות הגבוה ובדמיון הדמוגרפי שבין קבוצת המחקר לבין קבוצת ההשוואה.

4.ב – תפקידם של סגנון ההתקשרות של האם וטמפרמנט הילד.

השאלה האם ה-IVF כדרך הולדה ייחודית צובעת בגוונים אחרים את תהליך התפתחותם של ילדים אלו, הובילה אותנו לבחון, את מידת השפעתה של דרך ההולדה על יחסי ההתקשרות, זאת בהשוואה למשתנים אחרים המדווחים בספרות וידועים כתורמים לביטחון בהתקשרות.
שאלת המחקר השנייה נועדה אם כן, לבחון את תרומתם של משתנים אישיותיים של האם (סגנון ההתקשרות שלה) על הביטחון בהתקשרות של ילדה. שוער כי בקרב ילדים שנולדו ללא טיפולי פוריות, בדומה לאוכלוסיות נורמטיביות אחרות, ימצא קשר משמעותי בין סגנון ההתקשרות של האם לבין תפיסתה את הביטחון בהתקשרות שיפתח הילד, היינו, ילדים לאמהות בטוחות יקבלו ציונים גבוהים בביטחון ונמוכים בתלות בסולמות ה – AQS, ולהפך. מנגד, לדרך ההולדה בקבוצת ה-IVF, תהיה השפעה רבה יותר על הביטחון בהתקשרות של הילד, בהשוואה לסגנון ההתקשרות של האם ולפיכך, לא ימצאו קשרים משמעותיים בין סגנון ההתקשרות של האמהות לבין הביטחון בהתקשרות של ילדיהן.

בשונה מהמשוער, בקרב קבוצת ההשוואה לא נמצאו קשרים בין סגנון ההתקשרות של האם לבין ציוני הביטחון והתלות של הילד .עם זאת, בקרב קבוצת אמהות ה-IVF, על אף שלא נמצא קשר בין סגנון ההתקשרות של האם לבין ציוני הביטחון בהתקשרות של ילדה, נמצא קשר בין סגנון ההתקשרות של האם לבין ציוני התלות של ילדה, כך שילדים לאמהות בטוחות קיבלו ציונים נמוכים יותר בסולם התלות, ואילו ילדים לאמהות לא בטוחות, קיבלו ציונים גבוהים יותר בסולם התלות. לכאורה, תוצאות אלו עומדות בניגוד להשערת המחקר, שכן דווקא בקרב קבוצת ה-IVF, כפי שמקובל במדגמים נורמטיביים אחרים, נמצא קשר בין משתני האישיות של האם לבין יחסי ההתקשרות של הילד, לפחות באלו שהוערכו על סולם התלות.

בספרות מתועדים קשרים מובהקים בין משתני האישיות של האם לבין יחסי ההתקשרות של ילדה. Bretherton (1985) טענו כי דגם הפעולה הפנימי Internal working model)) של ההורה משפיע על התנהגותו כדמות ההתקשרות עבור ילדו. ניתן להניח כי ההורה משחזר את דגמי הפעולה של הוריו, כפי שהוטבעו בו בילדותו המוקדמת, והם המכוונים את התנהגותו ההורית בהווה. כאשר נערך שימוש ב- A.A.I, לשם הערכת סגנון ההתקשרות של האם, ובמקביל סווג דפוס ההתקשרות של הילד באמצעות “מבחן הזר”, נמצאה התאמה מרשימה בין המשתנים בכ-75% מהדיאדות שנבדקו: אמהות בטוחות פיתחו יחסי התקשרות בטוחים עם ילדיהן, בעוד

אמהות לא בטוחות נטו לפתח יחסי התקשרות לא בטוחים עם ילדיהן ( Fonagy et al. 1991., Posada et al. 1993., Eiden, 1995., Grossman, 1988., Heese, 1999). תוצאות אלו דווחו הן במחקרים רטרוספקטיביים והן במחקרים פרוספקטיביים (Zeanah et al. 1993) הערכה באמצעות ה AQS, הניבה תוצאות דומות (George & Solomon, 1996). Posada et al. (1995), דיווחו אף הם על שיעורי התאמה גבוהים בין האמהות לילדיהן, כאשר הילדים הוערכו באמצעות ה- AQS, למעט בדיאדות בהן האמהות סווגו כ”טרודות” (preoccupied). חשוב לציין כי שיעורים גבוהים של התאמה בין דורית, נמצאו בקרב אוכלוסיות נורמטיביות אשר אינן מוגדרות כקבוצות סיכון נמוך. באופן מפתיע לא מצאנו תיעוד למחקרים בהם נבחנו קשרים אלו בקרב אוכלוסיות המתפקדות תחת לחץ. זאת על אף שנמצא כי אמהות לתינוקות שסבלו מעיכוב התפתחותי, הפרעות שינה, וכן ילדים עם בעיות התנהגותיות לרוב סווגו לרוב כ”בלתי בטוחות” ((Beniot et al. 1989., 1992., Crowell & Feldman, 1988.

מה איפה עשויות להיות הסיבות לכך שלא נמצאו קשרים בין אמהות לילדיהן בקרב קבוצת ההשוואה, ואילו בקרב קבוצת ה-IVF, נמצאו קשרים בסולם התלות?
הימצאותם של קשרים בין סגנון ההתקשרות של אמהות IVF ורמת התלות בהתקשרות של ילדיהן ייתכן שמרמזת על העברה בין דורית של יחסי ההתקשרות, כפי שנמצאו במחקרים רבים בהם נעזרו בראיון ה- AAI, היינו רגישות גבוהה יותר של אמהות ה – IVF ה”בטוחות” כלפי ילדיהן שאפשרה להם להיעזר בהן כ”בסיס בטוח”, ומנגד על מידה מועטה של רגישות של האמהות ה”לא בטוחות” לצרכיי ילדיהן, שעוררה רמה גבוהה יותר של תלות ביחסי ההתקשרות עמן. השוני בין קבוצת ה – IVF לבין קבוצת הביקורת עשוי להצביע על מידת עקביות גבוהה יותר בדיווח, של אמהות IVF, שראו בהתנהגויות השונות חלק ממכלול אחד שלם. מנגד, ניתן לפרש ממצאים אלו כמשקפים רמה מסוימת של חוסר מובחנות בין תפיסת האם את עצמה (כפי שחווה זאת במסגרת יחסים רומנטיים או במסגרת יחסים בוגרים אחרים) לבין תפיסתה את יחסי ההתקשרות של ילדה עמה. כלומר, אם שתופסת עצמה כבטוחה תופסת את ילדה כפחות תלותי ביחסי ההתקשרות ביניהם ולהפך. מיעוט המחקרים בקרב אמהות IVF כמו גם אמהות לאחר אובדן, מחייב לנקוט במשנה זהירות בהרכבת חלקי הממצאים השונים לידי תמונה אחת כוללת.

עדויות מחקריות המצביעות על רמת חרדה גבוהה בקרב אמהות שחוו אובדן טרם הולדת ילדיהן, אשר מעכבת תהליכי נפרדות וייחוד (ספרציה אינדוודואציה) ( Thuent et al. 1990., Davis 1991), ועל נטייתן של אמהות IVF להשליט ביתר תוקף את רצונותיהן על ילדיהן בהשוואה לאמהות בקבוצת הביקורת (סבו, 1994), עשויים לרמז אף הם על תפיסה פחות מובחנת של אמהות IVF את ילדיהן. גם במקרה זה מספרם המצומצם של המחקרים בהם נבחנו יחסי התקשרות בין דוריים באמצעות כלי מחקר לדיווח עצמי וה- AQS, מקשה על הסקת מסקנות ברורות ונחרצות.

תיאוריית ההתקשרות כאמור, עוסקת רבות בתהליכי אבדן בקרב אמהות והשלכותיהם על יחסי התקשרות עם ילדיהן. Main ועמיתיה, הצביעו על זיקה בין תהליכי אבל ואבדן בלתי פתורים של האם, כפי שמוערכים באמצעות הליך ה-AAI, לבין דפוסי התקשרות לא בטוחים של הפעוט, בעיקר מסוג “D” – לא ממוקד לא מאורגן (Main & Hesse, 1990., Ainsworth & Eichberg, 1992., Main et al. 1985., Beniot & Parker, 1994 ). מסקירת הספרות עולה כי בקרב אמהות שחוו אובדן טרם הלידה בולטים ביטויים רגשיים המאפיינים גם אמהות שסווגו על פי ה- AAI כבעלות אבל לא פתור (unresolved) כגון: רגשות אשמה, חרדה, דריכות יתר ומחשבות לא רציונליות ( Twomey, 1995.,Leon, 1992). על אף המאפיינים הדומים בין אמהות שחוו אבדן טרם הולדת ילדן, לבין אמהות המוערכות כמי שהתנסו באבל לא פתור על פי ה – AAI, כלל לא וודאי שניתן להשליך את ממצאיהם של Main ועמיתיה על אמהות שלאחר אובדן סמוך ללידה. כזכור, הליך ה– AAI מתמקד בניתוח חוויות ההתקשרות של האם מהעבר הרחוק, ואינו מכוון להעריך עיבוד אבל שארע בסמוך לראיון (Main, Demoss & Hesse, 1989).

במחקר האורך שבוצע על ידי Heller & Zeanah (1999), אמנם לא הוערך סגנון ההתקשרות של האם, עם זאת, באמצעות ראיונות קליניים הוערכו עוצמת האבל וסגנון ההתמודדות של האם, ונבדקו הקשרים ביניהם לבין דפוס ההתקשרות של הילד. נמצא כי אמהות לילדים שסווגו בקטגורית כ”לא ממוקדים / לא מאורגנים” , דיווחו כי תחושות האבל המציפות אותן, לרוב, אינן נתונות לשליטתן. במקביל, אמהות שחוו את האבל כחלק מהחיפוש שלהן אחר משמעות בעקבות

האובדן, והתייחסו להתנסות כחלק מההתמודדות שלהן, ילדיהן נטו להפגין דפוסי התקשרות בטוחים. בשל מיעוט המשתתפות במחקר, החוקרים מביעים הסתייגות מפרוש הממצאים והכללתם.

העדר ההתאמה בין סגנון התקשרות האם לבין הביטחון בהתקשרות של הילד, בקרב שתי הקבוצות, דורש התייחסות נפרדת. הסבר לתופעה עשוי להישען על הימצאותם של משתנים המהווים חיץ בין סגנון ההתקשרות של האם לבין זה של הילד (Fonagi et al. (1991, סבורים כי השפעתה של התקשרות לא בטוחה של ההורה על התקשרות הילד עשויה להיות מאוזנת על ידי התקשרות בטוחה של הילד עם ההורה האחר, או שהאם עצמה עברה בהצלחה תהליכים של עיבוד חוויות ילדותה המוקדמת, והם אלו שאפשרו לה לפתח קשר בטוח עם ילדה. Wenar (1994), אף הוא מסביר את אי ההתאמה בין האמהות לבין ילדיהן, באינטראקציה בין משתנים נוספים. במחקרו, אמהות שאובחנו כדכאוניות, ילדיהם לא בהכרח ביטאו דיכאון, יתרה מכך, אמהות אלו שסווגו כ”לא בטוחות”, וילדיהן הוערכו כ”בטוחים”, ניכר כי השקיעו את מעט המשאבים שעמדו לרשותן, על מנת לאפשר לילדיהן חיים “נורמליים”. במחקר הנוכחי לא נמצאו קשרים בין משתני המחקר הנוספים ביניהם תפיסת האם את טמפרמנט הילד, לחץ ההורי, עמדות הוריות וכן משתנים דמוגרפיים, שעשויים להסביר את הקשרים בין סגנון התקשרות האם לבין הביטחון והתלות של הילד ביחסי ההתקשרות. עם זאת אין זה מן הנמנע כי קיימים משתנים נוספים (יחסי נישואין, התקשרות עם האב וכד’), שלא נבחנו במסגרת הנוכחית וייתכן שיוכלו לספק הסבר מקיף ומעמיק יותר לסוגיה זו, שנותרה לפחות בחלקה פתוחה.

הסבר נוסף לתוצאות שהתקבלו, ובעיקר להעדר הקשר בין סגנון ההתקשרות של האם לבין הביטחון בהתקשרות של הילד, יתכן ונעוץ בכלי המחקר בהם נעזרנו להערכת סגנון התקשרות האם. בספרות מדווחים שיעורי התאמה מרשימים בין התקשרות הילד לבין התקשרות האם כשזו הוערכה באמצעות ה – AAI. מחקרים מועטים בלבד בחנו קשרים בין התקשרות ההורה כפי שסווג על בסיס כלי מחקר לדיווח עצמי, לבין התקשרות הילד. יש לזכור כי כלי מחקר לדיווח עצמי מבוססים על הערכת המבוגר את יחסיו עם אחרים בוגרים בהווה ובכלל זה יחסים רומנטיים, ואילו ה – AAI נועד להעריך את יכולתו של האדם לפתור קונפליקטים ולעבד את חוויות ההתקשרות המוקדמות שלו. מצב התודעה של האדם כלפי התנסויות אלו משפיע על מסוגלותו של האדם להיות קשוב ורגיש לצרכיי ילדו ( (Hesse 1999., VanIJendoorn, 1995., Pederson et al. 1998). ניתן לשער כי העדר ההתאמה בין כלי מחקר אלו לבין ה – AAI, מקורו במטרות ובאופן בו מוערכים יחסי ההתקשרות בכל אחת מהמתודולוגיות.

המחקרים המועטים בהם נעזרו בכלי מחקר לדיווח עצמי לשם הערכת סגנון ההתקשרות של ההורה, התקשו להצביע על מתאם בין התקשרות ההורה לבין זו של ילדו. ממצאיה של Call (1999), מצביעים אף הם על אי התאמה בין אמהות לילדיהן כאשר סגנון ההתקשרות של האם הוערך באמצעות ה A.S.I (Attachment Style Inventory), ואילו הילד הוערך באמצעות ה – AQS. החוקרת משייכת את אי ההתאמה למשתנים מתווכים נוספים, המאפשרים לאם לעבד את חוויות הילדות שלה, ולא להעביר לילדה ייצוגים לא בטוחים של ההתקשרות. Hill (1997), בדקה התאמה בין סגנון ההתקשרות של האם על פי ה-RQ (Relationship Questionnaire) שאלון מקוצר שנבנה על ידי Bartholomew & Horowitz (1991), והותאם לשאלון סגנון ההתקשרות שפיתחו Hazan and Shaver (1987). הביטחון והתלות של הילדים הוערכו באמצעות ה – AQS. בשונה מהמשוער, לא נמצא מתאם בין סגנון ההתקשרות של האמהות לבין ציוני הביטחון והתלות של ילדיהן. החוקרת מסבירה זאת במהימנות הנמוכה של תת השאלון.

4.ג -תפקיד הטמפרמנט

מתוך סקירת הספרות עולה, כי בצד משתנים הקשורים למאפייני האם, גם תכונות הילד ובעיקר הטמפרמנט כפי שנתפס על ידי אמו, עשוי לנבא את הביטחון בהתקשרות שיתפתח בינו לבין ה”אחר המשמעותי”. במדגמים הכוללים אוכלוסייה נורמטיבית, בקרב ילדים בעלי טמפרמנט “נוח” לרוב נמצא שיעור גבוה יותר של ביטחון בהתקשרות, ואילו ילדים בעלי טמפרמנט “קשה”, מאופיינים ברמה נמוכה יותר של ביטחון ביחסי ההתקשרות.

במחקר זה שוער כי קשר זה שבין תפיסת טמפרמנט הילד על ידי אמו, לבין הביטחון ביחסי ההתקשרות יופיע רק בקרב ילדים שנולדו ללא טיפולי פוריות, בדומה למדגמים אחרים שנערכו על אוכלוסיות נורמטיביות. כמו כן שוער כי בקרב ילדי IVF למשתנה הטמפרמנט תהיה השפעה מועטה בלבד על הביטחון בהתקשרות, שכן דרך ההולדה ומשתנים המושפעים ממנה, הם אלו שיעצבו את יחסי ההתקשרות.

בשונה מהמשוער, נמצא כי בקרב שתי הקבוצות מתקיים קשר בין ציוני הביטחון והתלות של הילדים, לבין הטמפרמנט, כפי שהופיעו לפחות בחלק מהסולמות, עבור קבוצת ה – IVF כמו גם קבוצת ההשוואה. נמצאו קשרים מובהקים בין סולמות הטמפרמנט “נרגן” ו”מתנגד” לבין ציוני התלות והביטחון בהתקשרות של הילד. עם זאת ההבדלים בין קבוצת המחקר לבין קבוצת ההשוואה אינם חד משמעיים ודורשים התייחסות מעמיקה, תוך בחינת משתנים נוספים שייתכן ומעורבים בתהליך.

תוצאות אלו הקושרות בין תפיסת הטמפרמנט של הפעוט על ידי אמו, לבין הביטחון והתלות ביחסי ההתקשרות שלו, עולות בקנה אחד עם אלו שנמצאו במחקרים השונים בהם הוערכו יחסי ההתקשרות בעזרת ה-AQS (Seifer et al. 1996., Vaughn et al. 1992., Teti et al.1991., Wachs & Desai, 1993).
Seifer et al (1996), סבורים כי הקשרים המובהקים שנמצאו בין טמפרמנט הילד לבין הביטחון בהתקשרות כאשר זה הוערך באמצעות ה – AQS, משקפים את נטייתם של תינוקות ופעוטות המאופיינים כקשים יותר לטיפול, להיעזר פחות באחר המשמעותי, כבסיס לביטחון והגנה בהשוואה לאלו המאופיינים בטמפרמנט קל יותר. כאמור, החוקרים מדגישים כי על אף שהטמפרמנט קודם ליחסי ההתקשרות, הוא אינו הגורם היחידי להבדלים האינדיבידואלים ביחסי ההתקשרות.

הסבר נוסף לתוצאות הללו נובע מחפיפה אפשרית שבין ההתנהגויות המדווחות על ידי שני כלי המדידה. ב – AQS, קיימים פריטים המתארים התנהגויות של הילד ומזכירים בין היתר פריטים המתארים את הטמפרמנט, ואילו בשאלון הטמפרמנט קיימים פריטים שעשויים להעריך במקביל גם התנהגויות כלפי ה”בסיס הבטוח” (Seifer et al. 1996., Van- IJzendoorn Vereijken, & Riksen-Walraven 2001). העובדה כי האמהות הן שמילאו את שני השאלונים (AQS והטמפרמנט), ולפיכך היוו את מקור המידע היחיד (זאת בשונה מאיסוף נתונים על ידי מספר צופים בלתי תלויים, או באמצעות מטפלים אחרים בילד), עשויה לחזק את החפיפה בין שני המשתנים, ולהתאימם לייצוגים הפנימיים (“working model”) של האמהות. בנוסף, מילוי השאלונים הללו בה בעת ובמקביל, מגבירה את הסיכויים לחפיפה ביניהם. על אף האמור, יש לציין כי נמצאה הלימה גם במחקרים בה צופים חיצוניים מיינו את ה-AQS, והאמהות הן אלו שמילאו את שאלוני הטמפרמנט (Seifer et al. 1996., Wachs & Desai, 1993., Teti et al. 1991). אולם השונות בין השאלונים שמולאו על ידי האמהות לבין אלו שמולאו על ידי צופים, הייתה גבוהה וכן גם הקשר בין הטמפרמנט לבין משתנים נוספים.

Seifer et al. (1996), מסיקים כי השוני בין מילוי השאלונים על ידי האמהות לבין מילויים על ידי צופים חיצוניים, אף שכל אחד מהם יכול להביא תועלת, עשוי לספק מידע שונה. וכך, אין זה מן הנמנע כי אמהות המעריכות את יחסיהן עם ילדיהן כפחות אופטימליים, עשויות לייחס זאת לקשיים בהתנהגות הילד. הערכה זו שעשויה להיות חלק מהייצוגים הפנימיים של האם, ייתכן ומהווה אינדיקציה להעברה הבין דורית של אותם הייצוגים. מנגד, קיימות גם מגבלות מהערכת הטמפרמנט המתבצעת על ידי צופים חיצוניים שעשויים לתת דגש יתר להתנהגויות ספציפיות שאינן מאפיינות את הילד, או להעריך תגובות של התינוק במצבים בהם מוערכת ההתקשרות.

קשר בין טמפרמנט “קשה” לבין התקשרות לא בטוחה, כפי שנמצא במחקר הנוכחי, שכיח באוכלוסיות המתמודדות עם גורמי דחק כגון: מצב כלכלי-חברתי קשה, מצוקה רגשית, קשיים של התינוק עצמו וכד’ (Cruckenberg, 1981.,Susman-Stillman et al. 1996.,Van Den Boom, 1994). החוקרים סבורים כי כאשר המשאבים העומדים לרשות ההורים מדולדלים, טמפרמנט “קשה” עלול להיתפס על ידי הדמות המטפלת כגורם לחץ נוסף, ואף כגורם בלתי תלוי בתנאי הסביבה ולהוביל לטיפול פחות יעיל בילד וכן להתקשרות פחות בטוחה. גם במחקרה זה, מיעוט המחקרים בהם נבחנו קשרים אלו, מקשה על הסקת מסקנות באשר לתהליכים אפשריים.

העדר ההבדלים בין קבוצות המחקר באשר לקשרים שבין הטמפרמנט להתקשרות, עשויים להתפרש כחיזוק לאלו הטוענים כי השפעתם של המשתנים הסביבתיים קטנה, בהשוואה לאלו המולדים, מנגד, ייתכן והממצאים מורים, כי בשונה ממצבי דחק אחרים שנבדקו, לדרך ההולדה ולתקופה שקדמה לה לא הייתה השפעה על תפיסת הטמפרמנט על ידי האמהות, וכן על יחסי ההתקשרות, ולפיכך המשתנים הסביבתיים הללו, לא מילאו תפקיד בתהליך שנבדק.

שאלה נוספת אותה ביקשנו לברר עסקה במעורבותם של משתנים נוספים, בקשר שבין טמפרמנט הילד לבין הביטחון שלו בהתקשרות. מסקירת הספרות עולה כי עד כה סוגיה זו נותרה פתוחה, ולא קיבלה תשובה חד משמעית. לא ברור האם קיים קשר ישיר בין המשתנים, האם מעורבים בקשר מרכיבים נוספים המשמשים כמתווכים בין המשתנים, ויכולים להעצים את הקשר או למתנו.
שני המשתנים העיקריים שנבדקו, כמתווכים אפשריים הנם מידת ההתאמה בין טמפרמנט התינוק לבין דמות ההתקשרות (goodness of fit) , וכן רגישות האם לצורכי התינוק Crockenberg, 1981., Mangelsdorf et al. 1990., Seifier et al. 1996)).

במחקר הנוכחי שוער כי ייתכן ודרך ההולדה המיוחדת, תשפיע אף היא באופן עקיף, על הקשר שבין הטמפרמנט של הילד כפי שנתפס על ידי האם, לבין מידת הביטחון בהתקשרות. שיערנו כי המשתנים “לחץ הורי” ו”עמדות הוריות” שהערכנו אותם כמשמעותיים יותר עבור אמהות IVF, עשויים לשמש במקרה זה כמתווכים בהעצמת הקשר שבין משתני הטמפרמנט לבין הביטחון והתלות בהתקשרות.
שוער כי בקרב קבוצת ה-IVF, תימצא מידה גבוהה של התאמה בין טמפרמנט “קשה” של הילד לבין “עמדות הוריות” חיוביות ו”לחץ הורי” גבוה, וביניהם לבין ציונים נמוכים של ביטחון וציונים גבוהים של תלות בהתקשרות.

בשונה מהמשוער, מרבית הקשרים המובהקים בין סולמות הטמפרמנט לבין הביטחון והתלות בהתקשרות, שהופיעו טרם בוצעה בקרה על משתני ה”עמדות” וה”לחץ ההורי”, נותרו מובהקים גם לאחריה. כלומר משתנים אלו לא מילאו תפקיד בקשר שבין הטמפרמנט לבין הביטחון בהתקשרות. יתרה מכך, בקרב קבוצת ה-IVF, הקשרים בין הפרמטרים “לא מסתגל” ו”לא חברותי” לבין “ביטחון בהתקשרות”, אף התחזקו כאשר נוכתה השונות המשותפת להם ולמשתני ה”עמדות”. היינו, בקרב קבוצת ה-IVF, משתנה “העמדות”, לא רק שלא העצים את הקשר בין הטמפרמנט לבין ההתקשרות, בחלק מהמדדים נמצא כי מיתן והחליש אותו.

רק בקרב אמהות שהרו לאחר יותר מ- 24 חודש הקשר בין “נרגן” לבין “הביטחון” חדל להיות מובהק כאשר נשלט משתנה ה”לחץ ההורי”, כלומר עבור תת קבוצה זו, משתנה הלחץ ההורי היה זה שתיווך בין הטמפרמנט לבין הביטחון בהתקשרות. באופן דומה, ובניגוד למשוער, גם בקרב קבוצת ההשוואה, נמצא כי משתנה ה”לחץ ההורי”, שימש משתנה מתווך בין ציוני הביטחון לבין שניים מסולמות הטמפרמנט- “נרגן” ו”לא חברותי”, וכאשר נוכתה השפעתו, הקשר חדל להיות מובהק.
ניתן אם כן לפרש תוצאות אלו כמחזקות את השפעתם הישירה של משתני הטמפרמנט המולדים (כפי שנתפסים על ידי האם) על הביטחון ביחסי ההתקשרות שמתפתח בהמשך. השפעה זו של הטמפרמנט שעוצמתה בקרב קבוצת ה-IVF, לא רק שלא פחתה כתוצאה ממעורבותם של משתני “הלחץ ההורי” ו”עמדות ההוריות”, אלא אף התחזקה.
הסבר אפשרי לתופעה נעוץ בהלימה שבין ההתנהגויות שתוארו באמצעות ה-AQS, לבין אלו שעל פיהן הוערך הטמפרמנט, ולפיכך ההקבלה בין ההתנהגויות יצרה מתאמים מובהקים בין המשתנים. מחקר זה שנערך בנקודת זמן אחת, צמצם את יכולתנו לבחון את הקשר שבין תפיסת הטמפרמנט על ידי האם בשלבי הינקות המוקדמים (בהם עדין לא מופיעות התנהגויות התקשרותיות כלפי ה”בסיס הבטוח”), על יחסי ההתקשרות המאוחרים יותר, כפי שנמצא במחקרים אחרים.

דווקא הממצא לפיו, בקרב קבוצת ההשוואה משתנה הלחץ ההורי שימש מתווך בין ציוני הביטחון לבין שניים מסולמות המזג, עשויה לרמז על הבדלים בתפיסות האמהות את ילדיהן. בעוד שאמהות בקבוצת ההשוואה הושפעו ממידת הלחץ ההורי שלהן ונטו לדווח על קשר יותר חזק בין טמפרמנט “קשה” לבין ציונים נמוכים יותר של ביטחון בהתקשרות, הרי בקרב אמהות IVF (למעט אמהות שהרו לאחר יותר מ-24 חודש בקשר שבין “ביטחון” לבין “נרגן”), הקשר בין הטמפרמנט לבין הביטחון בהתקשרות כלל לא הושפע ממשתנים אלו, הקשורים לתפיסת האם את תפקידה ההורי. ייתכן כי ממצאים אלו מרמזים על כך שבקרב אמהות IVF משתנים אלו אינם מהווים חלק ממכלול הייצוגים הפנימיים של האם, ולכן אינם משפיעים על דרך תפיסתה הכוללת את הילד כפי שהוצע על ידי Seifer et al. (1996). עם זאת, משתנה “הלחץ ההורי” ששימש כמתווך שבין “נרגן” לבין ה”ביטחון” בהתקשרות, בקרב אלו שילדו לאחר יותר מ-24 חודשי טיפול, כמו גם בקרב קבוצת ההשוואה, מחייב בחינה נוספת של משתנים המשותפים לשתי הקבוצות הללו, על מנת להבהיר את תפקידו של ה”לחץ ההורי”.

4.ד – תפקיד הלחץ ההורי

העדויות המחקריות המצביעות על רמה גבוהה של לחץ בקרב נשים המתמודדות עם טיפולי פוריות (בירמן ואחרים 1991), ועם ההריון שבא בעקבותיהם (McMahon, 1999), עוררו את השאלה האם גם לאחר סיומו המוצלח של המשבר, עם הולדת הילד, חשופות אמהות IVF לרמה גבוהה יותר של לחץ היבוא לידי ביטוי בקשר הורה – ילד. שוער כי בקרב אמהות שילדו לאחר טיפולי IVF, רמת הלחץ ההורי תהיה גבוהה בהשוואה לאמהות שילדו ללא טיפולי פוריות.

הממצאים לא הצביעו על הבדלים בין אמהות IVF לבין האחרות בעוצמת הלחץ ההורי שדווחה על ידן, למעט במדד ה”יכולות ההוריות” (אחד מתוך 13 המדדים), בו דווקא אמהות IVF, דיווחו על רמת לחץ נמוכה לעומת האמהות בקבוצת ההשוואה. יש לציין כי מדד זה וכן מדד ה”דיכאון” נחשבים למדדים בעלי התרומה המשמעותית ביותר לציון הכולל של סולמות ההורה ב- PSI . ציונים גבוהים במדדים אלו עשויים לשקף בין היתר חוסר ניסיון, ידע, חוסר סיפוק מהתפקיד ההורי, חוסר קבלה וביקורת מצד ההורה האחר, ועוד. כאמור, על אף ההבדל המובהק בין הקבוצות במדד זה, לא נמצא הבדלים בציון הכולל של כלי זה וכן לא נמצאו הבדלים בתתי סולמות אם וילד.

חלוקתה של קבוצת ה – IVF על פי “מספר מחזורי הטיפול” העלתה כי אמהות שעברו יותר מ- 3 מחזורי טיפול, דיווחו על רמה גבוהה יותר של לחץ הורי בסולם הילד.
העדר הבדלים בין שתי הקבוצות, כמו גם בין העדר קשר בין “משך הזמן” לבין לחץ הורי, בצד הקשר שנמצא בין מספר מחזורי הטיפולים לבין הלחץ, מעלה שאלות באשר להשלכותיהם של אירועים שהתרחשו טרם הולדת הילד לבין התפקוד האימהי כפי שהוערך באמצעות שאלון לחץ הורי (PSI).

החשיבות בהבנת התהליכים שקודמים ללידה חיוניים להבנת התהליך בו נקשרים גורמי דחק להורות, וכיוון שהם קודמים להורות הם אינם מושפעים מקיומו של הילד וממאפייניו, אלא תלויים במשתנים אישיותיים של ההורים, ושל הסביבה בה הם מתפקדים.
נטייתן של אמהות שעברו מספר רב של מחזורי טיפול, לדווח על רמה גבוהה יותר של לחץ הורי, תואמת עדויות קודמות המצביעות על השפעותיהם של אירועי חיים משמעותיים על עוצמת הלחץ ההורי ( (Deater-Deckard & Scarr, 1996., Crnic & Greenberg, 1990., Abidin 1990., Ostberg & Hagekull, 2000).
בחינת השפעתם של משתנים הקודמים ללידה על חווית הלחץ ההורי ולאחריה, תועדה במספר מצומצם יחסית של מחקרים, רובם התמקדו במשתנים אישיותיים של בני הזוג (Cowen et al. 1985., Noppe et al. 1991 Cowan & Cowan 1988., Belsky et al. 1997), ובמשתנים דמוגרפיים (Hoff-Ginsberg, & Tardif, 1995) כגון גיל צעיר מאד ( Stier et al. 1993) או מבוגר של האם (Ostberg & Hagekull, 2000), השכלה נמוכה ( McBridge, 1991. Younger, 1991) מספר ילדים רב במשפחה (Lavee et al. 1996). כמו כן נבדקו משתנים סביבתיים בעלי פוטנציאל סיכון מובהק ביניהם: עוני (Webster-Startton, 1990), והעדר תמיכה חברתית (Fiore et al. 1983). סקירת הספרות מעלה כי גורמי הדחק שקדמו להורות, נותרו בעינם גם לאחריה, חלקם חיזקו את הקשרים בין ההורות לחוויית הלחץ, בעוד לאחרים הייתה השפעה שולית בלבד או כלל לא.

בספרות הקלינית מתוארים הורים לילד שנולד לאחר אובדן, כמו גם הורים שהולידו לאחר מאמצים וסבל רב, כנמצאים בקבוצת סיכון לחוות לחץ הורי גבוה. פיתוח ציפיות לא מציאותיות מהילד ומעצמם והאכזבה בעקבות חוסר יכולתם לממש ציפיות אלו, ומילדם למלא אחר הפנטזיות שלהם, עלולים לעורר מתח ולחץ (Menning, 1980., Garner,1985., Davis, 1991). בנוסף, החרדה מפני אובדן נוסף, כמו גם האבל הלא פתור מן העבר, אף הם עלולים להחריף את הלחץ והמצוקה Cain & Cain, 1964)). העדר ההבדלים בין קבוצות המחקר ב”לחץ ההורי”, והקשר שנמצא בין מספר טיפולים לבין לחץ הורי גבוה (בסולם ילד), מחדד שוב את השאלה באשר לקווי דמיון בין אמהות IVF לבין אמהות שחוו אובדן כתוצאה ממוות. כפי שתואר בפרק המבוא כישלון בטיפול דומה במאפייניו להפלה טבעית, שכן גם כאן במרבית המקרים קיים עובר (הביצית המופרת), שניתן לצפות בו, אך סיכוייו להיקלט ולהתפתח עם השבתו לרחם, קטנים. ולפיכך בדומה לאמהות שחוו אובדן קודם, גם אמהות שעברו מספר גבוה של מחזורי טיפול חוות אובדנים רבים, ולכן בהמשך עשויות אף הן להיחשף ללחץ הורי גבוה.

מבין המחקרים המועטים בהם נבחן משתנה זה של מספר מחזורי הטיפול, ניתן להבחין כי נתוני המחקר הנוכחי תואמים גם את דיווחיהם של McMahon et al. (1997.,1999). בשני מחקריהם שנערכו באוסטרליה נמצא קשר בין מספר מחזורי הטיפול לבין הסתגלות להריון ולחודשי ההורות הראשונים. אמהות שעברו מחזור טיפול יחיד, נטו לדווח על פחות רגשות שליליים בהשוואה לאמהות שעברו יותר ממחזור אחד ואף פחות מקבוצת הביקורת. כמו גם את דיווחם של בירמן ועמיתיה (1991), שמצאו כי במהלך טיפולי IVF, נשים, ללא ילדים לאחר שניים או יותר ניסיונות טיפול, נמצאות בקבוצת הסיכון הגבוהה ביותר לדיכאון, חרדה ועוינות.

ממצאי המחקר שלא העלו הבדלים בין קבוצת ה-IVF לבין קבוצת ההשוואה תואמים ממצאים קודמים. במחקרם של Gibson et al. (2000). לא נמצא קשר בין המשתנים, ואילו במחקרים אחרים אף דווח על מידה נמוכה יותר של לחץ הורי בקרב אמהות IVF בהשוואה לאמהות בקבוצת ההשוואה ( Golombok et al. 1995,1996., Van Balen 1996, Weaver et al. 1993). יש לציין כי במחקרים אלו לא נבחנו מספר מחזורי הטיפול או משך תקופת הטיפולים.

מנגד, ממצאי המחקר המצביעים על לחץ הורי גבוה בקרב אלו שהתנסו במספר רב לש טיפולי פוריות, עולים בקנה אחד עם עדויות שהצביעו על קשיים בתפקוד ההורי, לאחר עקרות. מידה גבוהה של לחץ, וקשיים בתפקוד ההורי נמצאו בקרב אמהות שחוו עקרות ((Burns, 1990, אמהות IVF נטו לתפוס את ילדיהן כקשים יותר לטיפול, את עצמן כבעלות דימוי עצמי נמוך ואת כישורי ההורות שלהן כנמוכים בהשוואה לאמהות אחרות (McMahon et al. 1997., Gibson et al. 2000), עוד דווח על נטייה לדיכאון במהלך שנת החיים הראשונה של התינוק (Raoul-Duval et al. 1994), וכן עיסוק ודאגת יתר לילדיהן (Gibson et al. 2000).

Hahn & DiPietro (2001), על אף שלא מצאו הבדלים במדדי הלחץ ההורי בין אמהות IVF לבין האמהות בקבוצת הביקורת, כאשר פלחו את קבוצת – IVF, אמהות להן ילד יחיד דיווחו על רמה נמוכה יותר של לחץ הורי בהשוואה לאמהות IVF להן יותר מילד אחד, וכן בהשוואה לקבוצת הביקורת. החוקרים העריכו כי ההבדלים שהתגלו בקרב קבוצת ה-IVF, עשויים להסביר עדויות מחקריות קודמות שהצביעו על לחץ הורי נמוך יותר בקרב אמהות IVF, שנתרם בעיקר על יד אמהות IVF לילד יחיד. מחקר זה כמו קודמיו, לא בחן את הקשר בין משתנים הקשורים להליך ההולדה (כמו מספר מחזורי הטיפול), לבין יתר המשתנים התלויים, בנוסף ייתכן כי מקורות הלחץ ההורי לאורך השנים עשויים להיות שונים מאלו הקיימים בראשית ההורות.

הממצאים שאינם מרמזים על הבדלים, עולים בקנה אחד עם טיעוניו של Lazarus (1984) לפיהם, ללחצים המינוריים בחיי היום יום, וביניהם אלו הכרוכים בגידול ילדים, השפעה משמעותית יותר על תחושת המסוגלות הסובייקטיבית של הפרט וחווית הלחץ שלו. מחקריו הראו כי האופן בו העריכו אנשים את הלחצים היומיומיים, ניבא באופן מוצלח יותר את הרווחה האישית (well-being), זאת בהשוואה לאירועי חיים משמעותיים (כמו גירושין, עוני, מחלות וכד’). יתרה מכך, לחצים יומיומיים ניבאו באופן ישיר לחץ רגשי, דיכאון וחרדה. לא מן הנמנע, אם כן, כי למערכת הלחצים היומיומית בהווה השפעה רבה יותר על תחושת הלחץ ההורי, בהשוואה לחווית העקרות ולהליך הטיפולים שקדמו להולדת הילד. בנוסף, ייתכן כי משתנים נוספים המעורבים בתהליך (כדוגמת העמדות ההוריות), מיתנו את השפעות אירועי הדחק מהעבר (לפחות עבור אלו שלא התנסו בכישלונות טיפוליים חוזרים), ולכן לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות. השאלה בדבר השפעתם של הלחצים היום-יומיים על חווית הלחץ ההורי נותרה פתוחה, שכן במחקר הנוכחי הוערך הלחץ ההורי באמצעות ה-PSI, הליך זה מאפשר הערכה רחבה של עוצמת הלחץ ההורי במערכת הורה-ילד בתחומים המעוררים לחץ, אולם הוא אינו מכוון להעריך באופן ספציפי לחצים שמקורם בחיי היום יום וכן הוא אינו מתמקד באירועים מסוימים. תוצאותיו משקפות איפה נסיבות בעייתיות ופחות לחצים נורמטיביים.

העדר קשר בין החוויות שקדמו להורות לבין תחושת הלחץ ההורי בהווה, תואמת גם ממצאים קודמים לפיהם, בקרב נשים, בשונה מגברים, לא נמצא קשר בין חווית הלחץ טרם הלידה ללחץ ההורי לאחריה Feldman (1988) Barnett & Baruch (1987), סבורות כי הבדלים מיגדריים אלו, מקורם בציפיות החברתיות מהנשים כי ימלאו באופן טבעי את תפקיד המטפל במשפחה, שמקשות על הנשים להודות שהורות הנה חוויה מעוררת לחץ. ייתכן כי עבור אמהות IVF, הציפיות החברתיות המתווספות לציפיות העצמיות, מגבירות את החשש להודות בקשיים ולחשוף חולשות.
זאת ועוד, הממצאים שאינם מצביעים על ההבדלים בין קבוצות המחקר, עשויים לשקף מציאות לפיה, לא די בהתנסות בטיפולי הפוריות, כדי שיוטבע חותם בדמות הלחץ ההורי. ככל הנראה, האכזבות החוזרות כתוצאה מכישלון הטיפולים, הן התורמות באופן משמעותי לתחושת הלחץ בהמשך. מנגד עבור אלו שהתנסו במספר מועט יותר של טיפולים, ייתכן כי עבורן, ההצלחה בפתרון בעיית הפוריות, עם הולדת הילד, האפילה על חוויות העבר הקשות. יתר על כן, בין תקופת הטיפולים לבין מילוי השאלונים חלפו לפחות 27 חודשים (כזכור השאלונים מולאו שהילד היה בין 18 – 30 חודש) פרק זמן שעשוי להקהות את החוויות הקשות מן העבר. חשוב לציין כי במחקר הנוכחי נבדק הלחץ ההורי בנקודת זמן אחת, ייתכן כי בדיקה בנקודות זמן שונות, בעיקר בשלבי האמהות המוקדמים, הייתה חושפת תוצאות שונות באשר להבדלים בין הקבוצות.

ההבדלים בתוצאות בין המחקר הנוכחי לבין אלו המדווחים בספרות עשויים לנבוע ממספר גורמים, ביניהם ניתן למנות את ההתייחסות הספציפית למשתנה “מספר מחזורי הטיפול” שנמצא כקשור ללחץ ההורי. הבדל נוסף ייתכן ונעוץ בקשיים המתודולוגיים המדווחים בכל המחקרים שתוארו לעיל, בהרכבת מתאמים מזווגים. במחקר הנוכחי נוצרה הזדמנות להגיע למגוון רחב והטרוגני של משתתפות, בשל הנגישות הגבוהה לטיפולי ה-IVF עבור כלל אזרחי המדינה.

כל המשתתפות היו אמהות לילד ראשון ויחיד. באמצעות בניית מדגמים מזווגים נשלטו המשתנים דמוגרפיים : גיל האם, גיל הילד, ושנות לימוד האם, ולפיכך בשונה ממחקרים קודמים, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין קבוצות במשתנים הללו (למעט ארץ המוצא והכנסה נמוכה יותר בקרב קבוצת ה- IVF- משתנים שלא נמצאו קשורים ללחץ ההורי).

מקור נוסף להבדלים בין ייתכן וטמון בהבדלים התרבותיים שבין המדגמים. בעוד מחקרים שבחנו הורות לאחר IVF בשנותיה הראשונות נערכו על מדגמים בחו”ל (בעיקר באירופה המערבית אך גם בבולגריה, אוסטרליה, וטייוואן), תוצאות המחקר הנוכחי שנערך בישראל, ייתכן ומשקפות הבדלים תרבותיים בין המדגמים: ישראל מוגדרת כחברה “משפחתית” שבה, נסיבות היסטוריות תרבותיות ודתיות וכן תהליכי הגירה ומלחמות חיזקו את הנטייה למשפחתיות והציבו ערכים משפחתיים, ביניהם הולדת ילדים במקום נכבד בסולם הערכים החברתי. הנתונים הסטטיסטיים מחזקים תפיסה חברתית זו שיעור הפריון גבוה, שיעור גירושין נמוך , ושיעור נמוך של לידות מחוץ לנישואין בהשוואה למדינות מערביות אחרות (פרס וכץ 1991). בנוסף, ישראל שיעור הזוגות הנשארים ללא ילדים לאחר מספר שנים של חיים משותפים (הנכנסים לקטגוריית “אחר”) הנו נמוך מאד 8.1% מכלל האוכלוסייה (הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה) בהשוואה לארה”ב שבה 25% עונים על הגדרה זו פינלנד 36% וגרמניה 39% (מתוך אתרי הלשכות המרכזיות לסטטיסטיקה: ארה”ב, פינלנד וגרמניה, כפי שמופיעים במאגרי המידע הממוחשבים)

השאלה האם וכיצד המשתנים התרבותיים מטים את תשובותיהן של המשתתפות נותרה פתוחה. שכן לא ניתן ללמוד מתוך הממצאים האם אלו מצביעים על העדר הבדלים בתפיסת התפקיד כמלחיץ בין כל משתתפות המחקר, או שמא מרמזים על נטייה גבוהה יותר של אמהות IVF ישראליות לכוון את תשובותיהן כך שיתאימו לסולם הערכים החברתי.

על אף שכאמור ניתוח הממצאים לא הצביע על הבדלים בין הקבוצות, תופעה מעניינת שהתרחשה, ייתכן ומרמזת על הבדלים מסוימים בין המשתתפות: במהלך גיוס המשתתפות הוצע להן לקבל משוב אישי על מילוי השאלונים, לאחר שאלו ינותחו. כ-20 אמהות IVF, פנו לבקש משוב, וחלקן אף התקשרו מספר פעמים לשם כך. מבין האמהות בקבוצת ההשוואה לא התקשרה ולו גם אם אחת. מובן כי במסגרת הנוכחית לא ניתן לבחון את הצורך של אותן אמהות במשוב אודות ילדיהן, ולהבין האם התנהגות זו מבטאת סוג מסוים של לחץ.

4.ה  – תפקיד העמדות ההוריות

שאלת המחקר החמישית עסקה בעמדות האמהות כלפי ההורות, תוך התמקדות בתפיסת מרכיבי החוויה ההורית. שוער כי אמהות IVF , שהשקיעו מאמצים רבים וחוו סבל במעבר להורות, ייטו לתפיסה חיובית יותר של התפקיד ההורי, בהשוואה לאמהות בקבוצת הביקורת. אמהות IVF לעומת אמהות שלא חוו תקופת עקרות קודמת, יפגינו עמדות חיוביות כלפי ההורות, יתפסו את ההורות כבעלת חשיבות רבה יותר עבורן, וכמקור להנאה וסיפוק, כמו כן הן ייטו להפחית במשמעות ההיבטים השליליים ובעיקר בנטל הכרוך בתפקיד.

ניתוח הממצאים אושש את השערת המחקר, ואכן נמצאו הבדלים מובהקים בין קבוצות המחקר, בכל המדדים בהם הוערכו העמדות ההוריות, בהנאה מההורות, בשביעות הרצון, בתפיסת הנטל ההורי וכן בציון הכולל של העמדות ההוריות.

עמדות הוריות נתפסות כמרכיב חשוב התורם להסתגלות להורות. עמדות אלו הן היוצרות מערך ציפיות מהילד כמו גם מההורה עצמו, ולפיכך עשויות להשפיע על יכולותיו של ההורה להיענות באופן מותאם לצרכיי הילד, להפריד בין צרכיו לבין צרכי ילדו, לשלוט על תחושת התסכול כתוצאה מקשיי היום יום ועוד. ממצאי המחקר, לפיהם אמהות IVF מחזיקות בעמדות הוריות חיוביות יותר, ייתכן ויוכלו להוסיף נדבך משמעותי להערכת הסתגלותן לתפקוד ההורי.

סקירת הספרות העלתה כי נושא העמדות ההוריות זכה לתיעוד והתייחסות רחבה, עם זאת לרוב נבחנו עמדות כלפי גידול הילדים (חינוך, משמעת, ערכים וכד’) (Goodnow, 1995., Holden.,1995). באופן מפתיע, עמדות ותפיסות כלפי ההורות עצמה, נבחנו במספר מצומצם בלבד של מחקרים, כל שכן, עמדותיהם ההוריות כלפי התפקיד ההורי, של הורים ל”ילדים יקרים”, שנולדו לאחר חווית אובדן ולאחר עקרות.

ניתוח התוצאות שהצביע על הבדל מובהק בין אמהות IVF לבין האמהות בקבוצת ההשוואה, מרמז על תפיסה חיובית יותר של התפקיד ההורי, שעשויה להשפיע על איכות התפקוד ההורי. מחד גיסא, עמדות הוריות חיוביות, עשויות למתן את השפעותיהן של ההתנסויות הקשות מן העבר על החוויה ההורית בהווה, ולאפשר תפקוד הורי יעיל. מאידך גיסא, עמדות חיוביות מופרזות עלולות לרמז על שימוש במנגנוני הגנה המחבלים ביכולתה של האם להכיר בצרכיה שלה כמו גם בצרכיו של ילדה.

אינטראקציה זו בין המשתנים עשויה לספק הסבר מסוים לממצאי המחקר הנוכחי, כמו גם לממצאי מחקרים קודמים שלא הצביעו על בעיות וקשיים בולטים בקרב קבוצה ה – IVF. ואכן, בעוד שמרבית התאורטיקנים והקלינאים התריעו מפני הסכנה הפוטנציאלית אליה נחשפים “ילדים יקרים”, היו שמצאו בהולדה לאחר אובדן גם היבטים התפתחותיים חיוביים. Orenstein (1981), ראיין ילדים להורים ניצולי שואה, שרובם נולדו לאחר אובדנים רבים שחוו הוריהם, והבחין כי בעוד שחלקם חוו עצמם כנטל על הוריהם, אחרים תאור זאת כאתגר. הם תארו את ילדותם כמלווה בתחושת משמעות, שכן עצם קיומם שימש הוכחה ליכולתם של הוריהם ליצור דור חדש. במחקר אחר שבחן תגובות רגשיות של הורים שחוו אובדן כתוצאה מהפלה, דיווחו חלק מהם על תחושת גאווה רוממות רוח והתרגשות עם הולדת ילדם (Schweibert & Krik, 1986). לא מן הנמנע אם כן, לאור הממצאים הללו, כי הורות לאחר אבדן קודם, עשויה להיות מאופיינת בבשלות רבה ביציבות ובהערכה ואהבה לילד שנולד (Davis 1991). עוד ייתכן כי, הולדת הילד החדש תורמת לשיפור הדימוי וההערכה העצמית, שנפגעה בעקבות האובדן או העקרות הקודמת, ואלו עשויים לתרום לסובלנות ההורים כלפי אותם קשיים ומצבי דחק המלווים את ראשית ההורות, כמו גם למעורבות רגשית רבה יותר בקשר עם ילדיהם (Golombok et al. 1995).

הסבר אחר להבדלים בין הקבוצות עשוי להתבסס על משתנים הקשורים במאפייני האמהות עצמן. אמהות שעברו הליך קשה ומורכב שדרש ויתורים עצמיים רבים, ייתכן ומלכתחילה מאופיינת בעמדות חיוביות יותר כלפי ההורות, ובתפיסה חיובית יותר של התפקיד ההורי. Glass (1983), דיווחה על קשר בין גיל מבוגר לבין עמדות הוריות חיוביות. לטענתה, עבור אמהות מבוגרות בהשוואה לצעירות, ההריון לרוב מתוכנן ורצוי, ולפיכך נחווה גם כמעורר פחות לחץ. בנוסף, בגיל מבוגר, ההריון לרוב הנו סוג של בחירה בדרך חיים, מתוך אפשרויות אחרות, ולכן ההורות נתפסת כיותר אטרקטיבית. החוקרת סבורה כי אמהות מבוגרות הנן בעלות רשתות תמיכה חברתיות רחבות יותר, המשפיעות אף הן על העמדות החיוביות שהן מבטאות. במחקר הנוכחי אף שלא נמצאו הבדלים בין הקבוצות על פי גיל האם, אולם ייתכן וקיימים קווים משותפים לאמהות IVF ואמהות מבוגרות התורמים להתייחסות חיוביות יותר להורות.

כאמור, עד כה טרם נבחנו באופן ישיר וממוקד עמדותיהם ההוריות של אמהות IVF. McMahon et al. (1999), ראיינו נשים הרות לאחר IVF, ומצאו כי נשים לאחר יותר ממחזור טיפולים אחד ביטאו עמדות חיוביות יותר כלפי ההריון ונטו לאידיאליזציה שלו. במחקרים המועטים בהם נבחנו תפיסות ההורים התמקדו החוקרים בשאלות אודות תפיסת היכולות ושביעות הרצון מהתפקיד ההורי. על אף שחיבור בין משתנים אלו לבין העמדות ההוריות, אפשרי, לא נבדק קשר ישיר ביניהם . McMahon et al. (1997) דיווחו על העדר הבדלים בין אמהות IVF לבין האחרות, 4 חודשים לאחר הלידה בסולמות שביעות הרצון מהתפקיד ההורי, אך אמהות IVF תפסו עצמן כפחות יעילות בטיפול בתינוק. החוקרים מייחסים זאת כביטוי לדימוי עצמי נמוך, כפי שהוערך גם בשאלונים שבחנו “נשיות” ו”מיניות”. גם מחקר זה סבל מבעיות מתודולוגיות ביניהן גיל מבוגר יותר של אמהות IVF, משקל לידה נמוך, שיעור לידות טרם זמנן, וצורך בטיפולים ממושכים יותר בקרב תינוקות IVF. שביעות רצון נמוכה בקרב אמהות IVF מהתפקוד המשפחתי ומהתקשרות עם בני זוגן נמצאה גם במחקרם של (Hahn & DiPietro, 2001).

העובדה כי שאלונים אודות עמדות הוריות, מבוססים על דיווחים עצמיים, מעלה גם כאן את השאלה בדבר תקפותם, זאת על אף הנתונים הפסיכומטריים המספקים. Veenhoven, (1991), מבקר סגנון זה של כלי מחקר, וטוען כי בדיווחים מעין אלו קיימת הטייה לטובת דיווחים חיוביים, ולראייה פיזור הסולמות עולה תמיד הממוצע על החציון וההתפלגות אינה נורמלית. על אף הביקורת המתודולוגית, ניתן לטעון כי דווקא ההשוואה בין שתי הקבוצות על פי הדיווחים העצמיים שלהן, עשויה לספק מידע חשוב אודות ההבדלים שבין הקבוצות באשר למידת הנורמטיביות והלגיטימיות של ביטוי עמדות שליליות או פחות חיוביות, המשפיעות על כיוון הרצייה החברתית של הפרט הנתון בסביבה חברתית נתונה.

הבדלים אלו בין הקבוצות, מחדדים את השאלה באשר להיבטים הפונקציונליים של התפיסות ההוריות החיובית כפי המוצגות על ידי אמהות IVF. ולכן בצד ההיבטים החיוביים המסתגלים יש לבחון בזהירות, האם עמדות אלו אינן משקפות אופרציות הגנתיות של הכחשת המצוקה, באמצעות אידיאליזציה של התפקיד האימהי.

ההנחה הרווחת הנה כי מידה מסוימת של עמדות חיוביות כלפי ההורות, ואף אידיאליזציה של התפקיד, ככל פונקציה הגנתית בעת שינוי וצמיחה, חיונית לשם הפנמה חיובית של התפקיד האימהי כל עוד דפוסים אלו אינם הופכים לקבועים (Niemela, 1982). הורות שהושגה לאחר כאב ומאמצים, וקיבלה דימוי אידיאליזטורי, מקשה על היכולת לבטא אמביוולנטיות ואכזבה Bourne & Lewis, 1984)), והופכת את חווית ההורות בפועל, כפחות מספקת וברת מימוש. זאת ועוד, פער גדול בין הדימוי האידיאליזטורי לבין החוויה היום יומית, מקשה על הפנמת דימוי אימהי קוהרנטי, ומעורר קונפליקטים שמחבלים בחוויה האימהית וברווחתה הרגשית של האם. ככל שפערים אלו מתעצמים ומתמשכים הם עלולים לפגוע בדימוי העצמי, להגביר את הרגשות שליליים בעיקר חוסר האונים, אשמה, בושה, ואף דיכאון (קרון, 1989Higgins, 1987.,), ולהפחית את הרגשות החיוביים (רז, 2000). חוסר איזון מתמשך מעין זה מעלה את רמת החרדה של האם, ומפעיל מנגנוני הגנה לא מודעים של הכחשה, פיצול, היפוך תגובה, ויתר אידיאליזציה, הפוגעים בתפקוד האימהי וביכולתה להיות רגישה לצרכיי הילד ולהיענות אליהם (Niemela, 1982., Kaplan, 1992., Nicolson, 1998).
הורים רבים, מדווחים על תהליך התפכחות מהפנטזיות והציפיות הגבוהות להנאה וסיפוק מהתפקיד, ועל רגשות אמביוונלטיים עם הכניסה להורות Leifer 1980)). הורים שחוו אובדן קודם, עלולים לחוות את תהליך ההתפכחות כקשה ומאכזב יותר (Menning 1980), שכן לרוב, התנסויותיהם אינן עומדות בציפיות הגבוהות שלהם מעצמם, ומילדם שאינו יכול לשמש תחליף לאובדן, או לפצות על שנים של מצוקה וייסורים שקדמו להולדתו.

McMahon et al (1995), מעריכים כי עמדות כלפי הורות ובעיקר ציפיות עצמיות גבוהות, וביקורתיות מאפיינות אמהות IVF, ועשויות להשפיע על ההסתגלות שלהן לתפקיד ההורי. רמת ציפיות גבוהה ולא מציאותית עלולה להגביר את החרדה והלחץ סביב התפקוד ההורי, ואת רגשות האשמה עקב תחושה של חוסר יכולות לעמוד בציפיות שלהן מעצמן. בנוסף, רגשות הכעס וחוסר שביעות הרצון עלולות להיות מותקות לתינוק. ציפיות גבוהות מההורות עשויות להוביל ל”מוטיבציית יתר”, לעודף מאמץ, אשר חושפים את ההורים לסכנה כי יפעלו מתוך הגנת יתר על ילדיהם (Van Balen, 1998).

ממצאי המחקר הנוכחי הקושרים בין “פרק הזמן” מתחילת הטיפולים ועד ההריון, לבין מידה מועטה יותר של ביטחון בהתקשרות, כמו גם אלו הקושרים את מספר מחזורי הטיפול עם הלחץ ההורי, עלולים לרמז על קשיים אפשריים המפעילים את מנגנוני ההגנה האידיאליזטורים כפי שבאים לידי ביטוי בעמדות ההוריות החיוביות.
על אף הקשרים שצוינו, יש לזכור כי עבור כלל אמהות ה – IVF, ממצאי המחקר הנוכחי כמו גם עדויות קודמות, אינם מלמדים על דפוסי התמודדות פתולוגיים וכן על קשיים חריגים בקשר אם – ילד, ולכן יש להתייחס בזהירות ומתוך הסתייגות לפרשנות זו.

הסבר נוסף לממצאים שהצביעו על עמדות חיוביות יותר כפי שדיווחו אמהות IVF, מבוסס על הרצייה החברתית, שכן הצגת עמדות אלו מאפשרת לאמהות IVF להגן על עצמן מפני ביקורת חברתית או עצמית. יש לזכור כי נשים אלו נמצאות זמן לא רב לאחר הליך הולדה ארוך ומייגע שהיה כרוך בשותפות חברתית רחבה מחוץ לקשר הזוגי (צוות רפואי ופרה רפואי, משפחה, מכרים וכד’), ובו חוו לא פעם את פריצת גבולותיהן האינטימיים ביותר, אין זה מן הנמנע כי עתה גוברת רגישותן לכל ניסיון נוסף לחדור למעגל המשפחתי שלהן, בין היתר באמצעות חקירה ובחינה של כל הנוגע למסוגלותן ההורית. על אף האנונימיות של השאלונים, החשש הקיים עלול למנוע בעדן לבטא עמדות ורגשות שליליים, ולחזק את נטייתן להצגת חזות מושלמת של אימהותן. Halasz (et al. 1993), הסתייגו מהכללת ממצאיהם המבוססים על דיווחים עצמיים בטענה כי:
“זה נראה אווילי, שלא להיות נחרץ באופן חיובי, לאחר שהושג הודות לטיפולי
הפוריות “תינוק הקסם” שהפך זוג עקר למשפחה” (p.196).

לאור האמור עולה השאלה באשר למקור עמדותיהן החיוביות. חשוב להבין האם אלו הנם תולדה של התייחסות מוקדמת להורות, שאפשרה להן להתמודד לאורך זמן עם טיפולי הפוריות, או שמא עמדות אלו מהוות חלק ממנגנון הגנה מפני החרדה ורגשות אשמה בשל תחושת אי ההתאמה לציפיות הסביבה, כפי שנתפסות על ידן. כמו כן חשוב להבין מהן השלכותיהן של העמדות הללו על המשך התפתחות הקשר אם – ילד.

ההתייחסות המחקרית המצומצמת לסוגיה זו של עמדות הוריות כלפי התפקיד והחוויה ההורית, וכן העדרם של כלי מחקר תקפים באמצעותם ניתן לבחון סוגיה זו על היבטיה הרחבים, כל אלו מקשים אף הם על יכולתנו להסיק מסקנות ולהציע ריפליקציות מתוך הממצאים הקיימים. יתר על כן, העדר מחקרים נוספים בהם נבחן הקשר שבין עמדות הוריות כלפי התפקיד ההורי, לבין איכות ההורות ובעקיפין התפתחות הילד, בקרב כלל האוכלוסייה כמו גם בקרב הורי IVF, מקשה על האפשרות להעריך את תרומתן של העמדות ליתר המשתנים. בנוסף, איסוף הנותנים במחקר הנוכחי באמצעות דיווחים עצמיים בלבד, ובנקודת זמן אחת, מגבילה אף היא את האפשרות להתבוננות רחבה יותר על סוגיה זו. ההתייחסות המחקרית המצומצמת לסוגיה זו של עמדות הוריות כלפי התפקיד והחוויה ההורית, וכן העדרם של כלי מחקר תקפים באמצעותם ניתן לבחון סוגיה זו על היבטיה הרחבים, כל אלו מקשים אף הם על יכולתנו להסיק מסקנות ולהציע רפליקציות מתוך הממצאים הקיימים.
4.ו – תרומתם וזיקתם של סגנון התקשרות האם, טמפרמנט הילד, הלחץ ההורי, והעמדות ההוריות על הביטחון בהתקשרות

בבסיס מחקר זה נצבה ההשערה כי לדרך ההולדה ולמשתנים הקשורים אליה (עמדות הוריות, לחץ הורי) השפעה רבה יותר על כינון יחסי ההתקשרות, זאת בהשוואה למשתנים אישיותיים של האם ולמשתנים מולדים של הילד. כיוון חשיבה זה הוביל לבחינת תרומתם של תרומתם של המשתנים הללו לביטחון ולתלות בהתקשרות, תוך בחינת יחסי הגומלין ביניהם.

כאשר נבדקו המתאמים בין המשתנים השונים נמצא כי משתני הלחץ ההורי במדד אם וילד נמצאו קשורים לביטחון ולתלות בהתקשרות בקרב קבוצת ההשוואה, ואילו בקרב קבוצת ה – IVF, רק הלחץ ההורי במדד ילד נמצא קשור לביטחון ולתלות.

הממצאים לפיהם מידה עוצמת לחץ הורי גבוהה במדדי ילד, קשורה לביטחון נמוך בהתקשרות, תואמים גם דיווחים קודמים הקיימים בספרות Jarvis & Creasey, 1991.,Teti) et al. 1991., Nakagawa et al. 1992). החוקרים מסבירים תופעה זו בכך שילדים הנתפסים על ידי האם כבעלי ביטחון נמוך, נתפסים גם כיותר מעוררים לחץ בהשוואה לילדים הנתפסים כבעלי רמת ביטחון גבוהה בהתקשרות. במקביל רמה גבוהה של לחץ הורי מגבילה את יכולתה של האם להגיב ברגישות כלפי ילדה ולהיענות אליהם באופן מותאם, ובכך תורמת להפחתת הביטחון בהתקשרות.

מקורם של ההבדלים בין קבוצות במחקר כפי שהופיעו בקשר שבין הלחץ ההורי במדד אם לבין הביטחון והתלות בהתקשרות לא הובהר באופן מלא. ייתכן וניתן יהיה להסבירו (תוך הסתייגות וזהירות) בנטייתן של אמהות IVF לרצייה חברתית, שבאה לידי ביטוי בעיקר במדדים שהעריכו את התפקוד האימהי ונשענו על דיווחים עצמיים. יש לזכור, כי בעוד מדד הילד כולל את המשתנים הקשורים להתנהגות הילד עצמו, המשתנים המרכיבים את מדד האם כוללים את הערכת האם את תפקודה בתגובה להתנהגות ילדה. על אף שכאמור, הלחץ ההורי במדד אם בקרב אמהות IVF, לא היה נמוך באופן מובהק מזה שדווח על ידי האמהות בקבוצת ההשוואה, עדיין בתת הסולם שבחן יכולות הוריות (ונכלל במדד לחץ הורי אם), אמהות IVF, דיווחו על רמה נמוכה יותר של לחץ הורי. אם נוסיף לכך את הממצאים המורים על עמדות הוריות חיוביות יותר כפי שדווחו על ידי אמהות IVF, ייתכן וניתן יהיה לקשור בין הממצאים הללו המבוססים על דיווחים עצמיים. אין זה מן הנמנע כי הנתונים הקיימים משקפים למעשה נטייה לרצייה חברתית, ומשום כך לא נמצאו בקשר עם ציוני הביטחון והתלות ביחסי ההתקשרות, כפי שהוערך באמצעות ה-AQS שכאמור, עמיד יותר בפני רצייה חברתית. חשוב לחזור ולהדגיש כי זהו בוודאי לא ההסבר המלא לתופעה ומובן שלא ניתן לאשש אותו או לדחותו על בסיס הממצאים הקיימים.

בקרב קבוצת ה – IVF עמדות ההוריות חיוביות נמצאו בקשר עם מידת תלות גבוהה, בעוד בקרב קבוצת ההשוואה עמדות הוריות חיוביות נמצאו בקשר עם רמה גבוהה של ביטחון בהתקשרות. כאמור, מיעוט המחקרים בהם נבחנו עמדות הוריות כלפי ההורות עצמה, והעדר המחקרים בהם נבחן הקשר בין עמדות הוריות לבין התקשרות, מקשה על פירוש הממצאים הללו, ומותיר את הדיון בתופעה בגדר השערה בלבד. ייתכן כי בקרב אמהות IVF הנטייה לבטא עמדות חיוביות במיוחד מרמזת על שימוש במנגנוני הגנה כמו אידיאליזציה והכחשה, המאפשרים לאם להתמודד עם תחושת אשמה, חרדה וקושי להתמודד עם הצפיות החברתיות ממנה. דפוסים הגנתיים אלו מקשים על האם לשמש “בסיס בטוח” עבור ילדה, בעיקר לפעולותיו החקרניות המחייבות ריחוק מסוים ממנה. הסבר אפשרי נוסף מתייחס לנתונים המצביעים על עמדות הוריות חיוביות כמרמזים על נטייה גבוהה יותר לרצייה חברתית, הגוברת בקרב ה – IVF, ככל שילדן נתפס על ידן כיותר תלותי בקשר עמן. זאת ועוד, התלות של האם במוסכמות החברתיות (כפי שנתפסת על-ידן), ייתכן ומעצימה את תפיסתה את הילד כתלוי בה.
ייתכן כי האמהות בקבוצת ההשוואה חשו פחות מאוימות מערכים ותפיסות חברתיות, ולכן עמדותיהן החיוביות משקפות פחות דפוסים הגנתיים, יותר תחושה של הגשמה ומימוש עצמי בתפקיד האימהי, תפיסה המאפשרת לאם לשמש “בסיס בטוח” לילדה, ולפיכך עמדותיהן החיוביות נמצאו קשורות לביטחון בהתקשרות של הילד.

באשר למשתנה הטמפרמנט נמצא כי בקרב שתי קבוצות המחקר טמפרמנט “קשה” נמצא קשור לביטחון נמוך ולתלות גבוהה בהתקשרות. ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם דיווחים קודמים, כפי שמפורטים בסקירת הספרות שערכו Vaughn & Bost (1999). גם הקשר בין טמפרמנט קשה לבין לחץ הורי במדד ילד כפי שהופיע בשתי קבוצות המחקר תואם עדויות קודמות ( Dunn et al. 2000., Ostberg &Hagekull, 2000). העדר קשר בקרב קבוצת ה– IVF בין טמפרמנט “קשה” לבין עמדות הוריות ולחץ הורי במדד אם, יתכן ובעקיפין מחזק את הרעיון לפיו משתנים אלו בקרב קבוצת ה – IVF, מוטים על ידי רצייה חברתית להוכיח תפקוד הורי חיובי, ולכן גם כאן אינם נמצאים בקשר עם משתנים הקשורים לילד עצמו.

עמדות הוריות חיוביות נמצאו קשורות בשתי קבוצות המחקר ללחץ הורי בסולם האם, כך שככל שהעמדות ההוריות היו חיוביות יותר, הלחץ ההורי בסולם זה היה נמוך יותר. ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם דיווחים קודמים הקושרים בין עמדות הוריות (בעיקר כלפי גידול הילדים) לבין הסתגלות להורות (Glass, 1983) ולחץ הורי. עם זאת, בקרב קבוצת ההשוואה נמצא קשר גם בין עמדות הוריות לבין לחץ הורי בסולם הילד, קשר שלא הופיע בקרב קבוצת ה – IVF. גם במקרה זה, ייתכן וניתן להסביר תופעה זו בנטייה חזקה יותר לרצייה חברתית בקרב אמהות IVF שבלטה בעיקר במדדים בהם הוערך התפקוד האימהי, ונחלשה במדדים שהעריכו את הילד עצמו. הסבר נוסף עשוי להתקשר לתפיסת האמהות את ילדיהן שנולדו לאחר מאמצים כה רבים, ולפיכך ייתכן כי קיימת נטייה ל”השתדלות יתר” שמפחיתה את תחושת הלחץ הסובייקטיבית.
קשרים נוספים שהופיעו ביניהם סגנון ההתקשרות של האם ותלות בהתקשרות בקרב IVF, וכן, משך הזמן עד הכניסה להריון והביטחון בהתקשרות, נדונו בהרחבה קודם לכן.

בשונה מהמשוער, לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות במשתנים העיקריים התורמים לשונות המוסברת של הביטחון והתלות.
בניתוח המבוסס על רגרסיה הירארכית בקרב קבוצת ה – IVF, מבין כל המשתנים שנבדקו, נמצא כי השפעתם של משך הזמן שחלף מתחילת הטיפולים ועד ההריון וכן הלחץ ההורי בסולם ילד, מספקים את התרומה המשמעותית ביותר לביטחון בהתקשרות. משתנה “משך הזמן” תורם 9.4% לשונות המוסברת של הביטחון, ואילו משתנה הלחץ ההורי במדד הילד תורם עוד 14.6% מעל ומעבר לזו המוסברת על ידי “משך הזמן”. בקרב קבוצת ההשוואה נמצא כי “לחץ הורי” בסולם ילד, שתרם למעלה מ-40% לשונות המוסברת של הביטחון, הוא התורם העיקרי, וכי השפעתו ומשקלו גדולים מכל יתר המשתנים שנבדקו.
ממצא זה הולם כאמור, ממצאים קודמים, לפיהם תפיסת האם את הביטחון בהתקשרות של ילדה, תואמת את תפיסתה את הלחץ ההורי במדד הילד. משתנה זה נמצא משמעותי בקרב שתי הקבוצות ולכן למרות שבקבוצת ה- IVF, הוכנס תחילה משתנה “פרק הזמן עד ההריון”, עדין הייתה תרומתו של ה”לחץ ההורי” משמעותית מעל ומעבר לתרומתו של “פרק הזמן”, וביחס לכל יתר המשתנים.

הסבר אחד לתופעה ייתכן ונעוץ בקשר שבין שני המשתנים “לחץ הורי במדד ילד” ו”ביטחון בהתקשרות”. כאמור ציון גבוה במדד לחץ הורי – ילד, משקף את תפיסת ההורה את ילדו כמפגין איכויות המקשות עליו לממש את תפקידיו ההוריים (Abidin, 1990). בעוד ציון גבוה ב”ביטחון בהתקשרות” מצביע על תפיסת ההורה את ילדו כמסוגל להיעזר בו כ”בסיס בטוח” לאיזון בין פעילויות חקרניות לבין חיפוש אחר קרבה. מכאן ניתן להניח כי אם התופסת את ילדה כמקשה עליה לתפקד, תטה לתאר את הקשר שבינה לבין ילדה, כפחות מאפשר התנהגויות כלפי ה”בסיס הבטוח” (secure-base behavior). מנגד, אם התופסת את ילדה כפחות מקשה ומעורר לחץ, עשויה במקביל לתפוס עצמה כיותר מאפשרות לילדה להיעזר בה כ”בסיס בטוח”.

תוצאות המחקר הנוכחי מלמדות כי בקרב קבוצת ה – IVF, משתנה ה”טמפרמנט” הנו התורם העיקרי לשונות המוסברת של התלות בהתקשרות, ומסביר כ – 33% ממנה, ואחריו משתנה ה”עמדות ההוריות”, המסביר עוד 13.6% מהשונות. גם בקבוצת ההשוואה, משתנה ה”טמפרמנט” נמצא כתורם למעלה מ-20% מהשונות המוסברת של התלות, עם זאת יתר המשתנים לא העלו תרומה ייחודית משמעותית נוספת, מעבר לזו שהוסברה על ידי ה”טמפרמנט”.
בשתי קבוצות המחקר למשתנה הטמפרמנט תפקיד עיקרי בהסברת השונות של התלות בהתקשרות המשקפת את נטייתו המוגברת של הילד לחיפוש אחר קרבה. יש לזכור כי ה –AQS , בשונה ממבחן הזר נערך בסביבה המוכרת של הילד ובאווירה שאינה מעוררת לחץ חריג, ולפיכך ההתנהגויות שנצפות מושפעות למעשה מטמפרמנט הילד, וכן מהסביבה החברתית והפיזית של הילד ובכלל זה המערכת המשפחתית וכן אירועים חולפים (כמו מצב בריאותי, מצב רוח וסוג הפעילויות), אין זה מפתיע אם כן, כי ככל שהילד נתפס על ידי אמו כ”נרגן”, הוא גם נתפס על ידה כיותר תלותי בה, זקוק ליותר קרבה ופחות מסוגל לבצע פעילויות חקרניות.

על אף הדמיון בין הקבוצות באשר למשתנים המסבירים את הביטחון ואת התלות, חשוב להתייחס גם להבדלים ביניהם. ראשית, כפי שכבר צוין קודם לכן למשתנה “משך הזמן” עד ההריון הייתה תרומה משמעותית ומובהקת על השונות בציוני הביטחון. העדר הבדלים בין קבוצות המחקר באשר למשתנה “לחץ הורי בסולם ילד”, עשוי להיות מוסבר בהלימה הגבוהה שבין משתנה זה לבין תפיסת האם את הביטחון של ילדה בקשר ביניהם, שהאפיל על יתר המשתנים. הלימה זו שדווחה גם במחקרים קודמים, עשויה להסביר את הדומיננטיות של משתנה זה על פני האחרים.

בנוסף, על אף שבשתי הקבוצות ל”טמפרמנט” הייתה תרומה משמעותית לשונות המוסברת, עדיין בקבוצת ה – IVF, בשונה מקבוצת ההשוואה, נמצא כי גם ל”עמדות ההוריות” תרומה ייחודית מעל ומעבר לזו של ה”טמפרמנט”. ממצא זה חשוב ומעניין, ומצביע על תפקידם של העמדות החיוביות בתפיסת האם את התלות של ילדה בקשר ביניהם. כפי שצוין קודם לכן במחקרים המועטים בהם נבחנו עמדות הוריות כלפי הילדים, לרוב נמצא קשר בינן לבין יחסי ההתקשרות הורה-ילד (Cox et al. 1992., Easterbrooks & Goldberg, 1984., Egeland & Farber, 1984). סקירת הספרות לא העלתה ולו גם מחקר אחד בו נבחנו עמדות כלפי התפקיד והחוויה ההורות אל מול יחסי ההתקשרות. מחקרים הקרובים ברוחם למחקר הנוכחי, מצאו כי רמה מתונה של אידיאליזציה של האמהות מסייעת במעבר לתפקיד האימהי, אולם רמה גבוהה מידי הן במישור האישי והן החברתי פוגעת בתהליך ההסתגלות לאמהות וקשורה להיבטים הגנתיים (רז, 2000., Nicolson, 1998., Chodorow & Contratto, 1980).
Niemela (1982), מצאה כי אמהות שנטו להתכחש לאמביוולנטיות הפנימית שלהן שמקורה בפער בין הדימוי האידיאלי לבין החוויה הממשית, נטו לאידיאליזציה של החוויה וכן ביטאו רמה גבוהה יותר של חרדות כלפי ילדיהן. הן נטו לתהליכי אידיאליזציה גם של הילד ובכך חסמו והתכחשו לביטויי של רגשותיו השליליים. בנוסף, התקשו לגלות רגישות לצרכיו של הילד, והתייחסו אליו באופן רכושני. בבדיקה התפתחותית נמצא כי ילדים אלו הפגינו פחות ביטחון ודימוי ההורה שלהם התאפיין בתוקפנות.
הממצאים המצביעים על השפעתם המשמעותית של עמדות הוריות חיוביות בקרב קבוצת ה – IVF, על פיתוח קשר תלותי עם ילדיהן, מתחזקים לנוכח דיווחם של Theut (et al. 1992) שבדקו את השפעתו של אובדן קודם על עמדותיה של האם כלפי ילדה. ממחקרם עולה כי אמהות אלו נטו לבטא עמדות המביעות דאגה רבה יותר לשלומו של הילד, וכן עמדות המבטאות דאגה ביחס לנפרדות שלהן מילדיהן.
אמהות IVF ישראליות, החיות בחברה “משפחתית” בה הולדת ילדים נחשב לערך ומרכיב חשוב ומוצא את ביטוייו כמעט בכל תחומי החיים ובכל הרבדים החברתיים, עשויות לאמץ את המוסכמות והנורמות המקדשות את ערך האמהות. במקביל, תהליך ההולדה עצמו, שהיה כרוך הן בהתמודדות עם אובדנים והן בפריצת המערכת הזוגית וכניסתם של גורמים חיצוניים חברתיים, עשוי אף הוא להשפיע על תפישת האם את האידיאל החברתי האימהי. פער גבוה מידי בין התפישה האידיאליזטורית לבין ההתנסויות והחוויות היומיומיות עלול להקשות על האם לכונן יחסי התקשרות בטוחים עם ילדה.

4.ו – מסקנות המחקר תרומתו ומגבלותיו.

מטרתו של המחקר הייתה לבחון השלכות אפשריות של הליך ההולדה באמצעות הפריה חוץ גופית על יחסי ההתקשרות שבין הפעוט לבין אמו. בנוסף, נבחנו תרומתם של מאפיינים אישיותיים של האם (סגנון ההתקשרות) והסתגלותיים (לחץ הורי ועמדות הוריות), וכן מאפיינים מולדים של הילד (טמפרמנט) על יחסי ההתקשרות.
סקירת הספרות אודות השלכותיהם של טיפולי הפוריות על התפתחותו הרגשית והחברתית של הילד, העלתה כי קיימת התייחסות רחבה באשר להשלכותיהם של תהליכי ההפריה על ההורים עצמם, עם זאת, גוף הידע הנצבר אודות השפעתם של תהליכים אלו על הקשר הרגשי אם – ילד, הנו מצומצם למדי, ומוגבל בשל קשיים מתודולוגיים שמקורם במדגמים לא מזווגים, ובהתבססות על שאלונים לדיווח עצמי. יתר על כן, עד כה טרם נבחנו שילובם של המשתנים השונים שעשויים לנבא את התפתחות הקשר אם – ילד. זאת ועוד, לרוב התייחסות לאוכלוסיית ה-IVF הייתה כאל מקשה אחת, ולא הובאו בחשבון משתנים שעשויים לתרום לשונות הפנימית בתוך קבוצת ה– IVF, וכן משתנים שעשויים להיות מעורבים ולתווך בקשר שבין דרך ההולדה לבין התפתחותו הרגשית של הילד. מחקר זה בו נבדקו משך תקופת העקרות שקדמה להולדה ומספר מחזורי הטיפול, הניב תוצאות המצביעות על הבדלים בקרב קבוצת ה-IVF, ובכך הדגיש את חשיבותם של אותם משתנים.

השאלה המרכזית שניצבה במוקד מחקר זה עסקה בהתפתחות קשר אם – ילד, ובחנה את תרומתם של משתנים אקולוגים. תיאורית ההתקשרות המייחסת למאפיינים אישיותיים והתנהגותיים של האם תפקיד מרכזי בכינון יחסי התקשורת בטוחים בינה לבין ילדה, אינה מתעלמת מתרומתם של משתנים חברתיים וסביבתיים לגיבוש קשר ראשוני זה. עם זאת, מבקרי התיאוריה חולקים על המשקל הרב שניתן למשתנים האישיותיים וההתנהגותיים של האם בכינון יחסי ההתקשרות, בהשוואה למשתנים סביבתיים. ואכן, מחקרים מועטים באופן יחסי, התמודדו עם שאלות סביב תרומתם של אותם משתנים, והקשרים ביניהם לבין המשתנים האישיותיים של האם והמולדים של הילד.
ממצאי המחקר הנוכחי המורים על קשרים בין המשתנים הסביבתיים לבין יחסי ההתקשרות, עשויים לתרום ולהרחיב את גוף הידע אודות מגוון המרכיבים האקולוגיים המשפיעים על יחסי ההתקשרות.

הקשרים הישירים והעקיפים שנתגלו בין הביטחון והתלות בהתקשרות לבין חלק ממשתני המחקר מחדדים את מורכבותו של תהליך כינון יחסי ההתקשרות, עבור כלל האוכלוסייה כמו גם עבור אלו הנמצאות בסיכון. תרומתם של הלחץ ההורי (בסולם ילד) בקרב שתי קבוצות המחקר לניבוי הביטחון בהתקשרות כמו גם הטמפרמנט לניבוי התלות, עשויה להצביע על מקומם המרכזי של משתנים אלו בעיצוב היחסים, אך עלולה גם לרמוז על חפיפה בין כלי המחקר השונים. בשונה מכך, תרומתם של “העמדות ההוריות” ו”משך הזמן עד ההריון” כמו גם “רמת ההכנסה” לניבוי התלות בהתקשרות, מעצימה ביתר שאת את מקומם של משתנים סביבתיים בתהליך ההתקשרות.
בנוסף, ממצאי המחקר אשר הצביעו על לחץ הורי גבוה יותר בקרב אמהות שהתנסו במספר רב של מחזורי טיפול, וכן על רמת ביטחון נמוכה בהתקשרות בקרב אלו שהתנסו במשך זמן ארוך של טיפולים, מחייבים אף הם המשך בחינה ובדיקת משתנים נוספים על מנת להבהיר מהם המאפיינים המייחדים אוכלוסייה זו, וכן מהם הגורמים והסיבות להשלכותיהם המאוחרות של התנסויות אלו. כמו כן , יש להמשיך ולבדוק משתנים סביבתיים נוספים שעשויים למתן או לחזק את הקשר שבין חווית הלחץ בעבר לבין זו שבהווה, ובינה לבין הביטחון בהתקשרות.

לאור הממצאים הללו, מומלץ להמשיך ולבחון משתנים נוספים, אישיותיים והסתגלותיים, חברתיים ותרבותיים, שעשויים אף הם להשפיע על יכולתה של האם לשמש “בסיס בטוח” עבור ילדה.

בקרב קבוצת ההשוואה עמדות ההוריות ולחץ הורי הופיעו בחלק מהמקרים כגורמים הממתנים את הקשר שבין משתני הטמפרמנט של הילד לבין הביטחון, ואילו בקרב קבוצת ה-IVF השפעתם הייתה מועטה יחסית. תופעה זו לא זכתה להסבר מקיף ומלא במחקר הנוכחי, ולפיכך דורשת המשך בדיקת משתנים נוספים שעשויים לשמש כמתווכים בין משתני הטמפרמנט לבין הביטחון בהתקשרות כפי שנתפס על ידי האם. יש מקום לבחון האם דיווח האימהות בקבוצת ה- IVF היה קוהרנטי ועקבי יותר ולכן לא הושפע ממשתנים אחרים. מנגד, ייתכן כי תופעה זו מרמזת על קושי של אמהות IVF למתן את תכונותיו המולדות של הילד (ובעיקר הטמפרמנט ה”קשה”) בכינון יחסי התקשרות בטוחים. ולכן ילד בעל טמפרמנט “קשה” נתפס על ידן כפחות בטוח בקשר.
באופן דומה, ממצאי המחקר הצביעו על קשר חזק יותר בקרב קבוצתה – IVF, בין סגנון ההתקשרות של האם לבין תפיסתה את התלות של ילדה בה, וכן נמצא קשר בין סגנון ההתקשרות של האם לבין תפיסתה את הטמפרמנט של ילדה. ממצאים אלו אף הם עשויים לרמז על קוהרנטיות בדיווח מחד גיסא, אך מאידך גיסא עלולים גם לשקף קושי של אותן אמהות לתפוס את ילדיהן באופן מובחן מהן. כלומר, יש צורך להמשיך ולבחון האם תופעה זו משקפת דפוס השלכתי של האמהות על ילדיהן.
מחקר עתידי, בו ייאסף המידע ממספר מקורות (כגון: מטפלת, אב, קרובי משפחה) עשוי לספק תשובה ברורה יותר לשאלות אלו וכן לקשרים נוספים שנמצאו בקרב קבוצת ה-IVF.

ההבדלים בין קבוצות המחקר בקשרים החיוביים שבין העמדות ההוריות החיוביות לבין התלות (בקבוצת ה – IVF) ובין העמדות לביטחון (בקרב קבוצת ההשוואה), מעלים סימן שאלה באשר לתפקידן של העמדות החיוביות ביחסי ההתקשרות. מספרם המצומצם של המחקרים ומיעוט כלי מחקר להערכת עמדות הוריות כלפי התפקיד האימהי, מקשים על יכולתנו להצביע האם ומתי ובאיזו עוצמה, עמדות הוריות חיוביות מרמזות על יכולת הורית גבוהה יותר, המאפשרות לאם לשמש “בסיס בטוח” עבור ילדה. וכן האם וכיצד עמדות אלו עלולות לרמז על שימוש יתר במנגנוני הגנה ביניהם אידיאליזציה והכחשה. יש מקום לבסס מערך מחקרי שיאפשר לבדוק זאת במישרין ויתרום להעמקת הבנתנו באשר לתפקידם של העמדות ההוריות.

על אף ש”מספר מחזורי הטיפול” בקרב קבוצת ה- IVF, לא נקשר לביטחון ולתלות בהתקשרות, הוא נמצא קשור ללחץ ההורי (בסולם ילד) וכן לעמדות הוריות חיוביות. ממצא זה מחזק את הצורך להמשיך ולבחון משתנים נוספים המאפיינים את קבוצת ה- IVF אשר עלולים לסכן ולפגוע ביכולותיהם ההוריות. בנוסף, רצוי להמשיך ולבחון את קשריו של משתנה “מספר מחזורי הטיפול”, למשתנים נוספים שעשויים לנבא את הביטחון והתלות, ובעיקר לעוצמת הלחץ והחרדה במהלך הטיפולים, וגורמי התמיכה המשפחתיים – חברתיים במהלכם.

ממצאי המחקר שלא הצביעו על תרומה חד משמעית של דרך ההולדה על הביטחון בהתקשרות, עולים בקנה אחד עם מחקרים קודמים, לפיהם אמהות וילדים לאחר IVF, בהשוואה לאחרים, אינם חשופים לגורמי סיכון חריפים ולפסיכופתולוגיה. עם זאת, יש לזכור כי הולדה באמצעות IVF, הנו הליך חדש יחסית, ועל אף שהוא צובר פופולריות ומיושם בקרב אוכלוסיות רחבות בעולם, עדין מוקדם מכדי לסכם את השלכותיו לטווח ארוך. מיעוט המחקרים שפורסמו עד כה, והקשיים המתודולוגיים שדווחו, מחייבים איפה, המשך דיון ובדיקה של משתנים נוספים המשותפים לאוכלוסיית IVF ועשויים להשפיע על התפקוד ההורי ועל יכולתו של הילד למלא אחר משימות התפתחותיות.

הממצאים שקשרו בין פרק הזמן עד ההריון לבין הביטחון בהתקשרות, עשויים לתרום להבנה טובה יותר אודות השפעתם של משתנים בעלי פוטנציאל דחק אקוטי חולף (שאינם קשורים בהכרח לאישיות האם ולהתנסותה ביחסי התקשרות מוקדמים) על יכולת האם לשמש “בסיס בטוח” עבור ילדה. בנוסף, הם עשויים לחזק את קווי הדמיון שבין הורות לאחר חווית עקרות מתמשכת לבין הורות שלאחר אובדן קודם אחר. עד כה הושוותה אוכלוסיית ה IVF לאוכלוסיות אחרות שסבלו מעקרות (אימוץ, תרומת זרע או ביצית) לפיכך בעתיד, חשוב יהיה להשוות בין אוכלוסיות שונות בעלות היסטוריה של עקרות (כמו גם נשים שילדו לאחר עקרות אך ללא טיפולי פוריות – אוכלוסייה שלצערנו לא נכללה במדגם, מכיוון שאינה מתועדת ברשומות הרפואיות בארץ), עם אלו שהתנסו באובדנים אחרים, על מנת לבחון את תרומתם של המשתנים הכרוכים באובדן.

מחקר עתידי רצוי כי יכלול משפחות בהן כתוצאה מטיפולי IVF, נולדו תאומים ושלישיות, תופעה שכיחה בקרב אוכלוסייה זו. ייתכן כי הקשיים הכרוכים בהתמודדות עם יותר מילד אחד, עשוי לחשוף קשיים נוספים כמו גם מקורות סיפוק מהחוויה ההורית, ולהשפיע באופן שונה על יחסי ההתקשרות ילד-אם. זאת ועוד, הטכנולוגיה המאפשרת יצירת משפחות וסוגי הורות שונים, מחייבת להקיף גם הורים וילדים בקרב משפחות חד הוריות, וכן כאלו שנולדו לאחר IVF הודות לתרומת זרע ו/או ביצית, ולאחר “פונדקאות”.

המחקר הנוכחי, בדומה לקודמיו אינו חף מקשיים ובעיות מתודולוגיות המגבילים את האפשרות להכליל את מסקנותיו. המגבלה הבולטת מכולן הנה התבססותו על דיווחים עצמיים של האם. מחד גיסא, לשימוש בדיווחים עצמיים יתרונות באיסוף מידע: דיווחים עצמיים חיוניים לשם הערכת עמדות, תפישות, שכן הדרך בה אנשים משיבים בהליך המחקרי, תמיד קשורה ותלויה באופן בו הם עושים זאת בחייהם (Schwartz & Bless, 1992 ), מאידך גיסא, הם עלולים להטעות, שינויים קלים באופן בה הוצגה השאלה, בהקשר, או בניסוח עלולים להטות את התשובות ולגרום לשינויים בתוצאות. Schwartz (1999), מתאר את הבעייתיות שבדיווחים עצמיים ביחס להתנהגות. לטענתו, התנהגויות רגילות ושכיחות מיוצגות באופן חלקי בלבד בזיכרון, ולפיכך נדרשים הנחקרים להסתמך על אסטרטגיות הערכה, בבואם לתאר את שכיחותן של ההתנהגויות הנחקרות. בין אם אלו מתבקשים לתאר התנהגויות שלהם או של אחרים. אחת מאותן אסטרטגיות, גוררת שימוש בתשובה השכיחה ביותר, המוצגת בפני הנבדקים, כמסגרת להתייחסות, ולפיכך תוצאות שאלונים אלו עלולים להוביל להטיה שיטתית בדיווח ההתנהגותי, וכתוצאה מכך שיפוט מוטה ביחס לאותן התנהגויות, היינו עד כמה התנהגותו נמצאת בגבולות הנורמה. עוד מסיק Schwartz, כי לכלי המחקר עצמו, השפעה רבה על תוצאות הדיווחים. בעיות נוספות בדיווחים עצמיים נובעות מהטיית התשובות בשל רצייה חברתית או תפיסה עצמית. על מנת לצמצמם את התופעה, נוהגים החוקרים להדגיש את האנונימיות של הנבדק, וסודיות הנתונים (DeMaio, 1984).
אין להוציא מכלל אפשרות, כי אמהות IVF שילדו לאחר התערבויות רפואיות מורכבות תוך השקעת משאבים אישיים עצומים בתהליך, בראשית דרכן, טרם צברו ניסיון וביטחון בתפקיד האימהי, יינטו להציג חזות מרשימה של חווית האמהות שלהן, וכן ימנעו מלחשוף חולשות או קשיים בהם הן נתקלות. בנוסף אמהות אלו, בדומה לאמהות שילדו לאחר אובדן אחר יתקשו לבטא רגשות שליליים כלפי הילד וההורות (Davis, 1991).

יש לציין כי סולמות ה – AQS להערכת הביטחון והתלות בהתקשרות, נמצאו עמידים בפני שוני תרבותי ורצייה חברתית (Posada et al. 1995., Sagi et al. 1995) בשל המיונים החוזרים, והחלוקה הקשיחה של הכרטיסיות לקבוצות בעלות מספר קבוע. מחקרים שונים אמנם הצביעו על התאמה גבוהה בין מילוי השאלונים על ידי האמהות לבין מילויים על ידי צופים אחרים ( Sagi et al. 1995., Posada et al. 1995., VanIJzendoorn, Vereijken, & Riksen-Walraven, 2001) והיו שראו יתרון בדיווח האמהות עצמן מתוקף היכרותן המתמשכת עם התנהגויות ילדיהן, ועצם נגישותן הבלתי אמצעית למידע הרלוונטי (Teti & Mcgourty, 1996., Waters & Deane 1985). עם זאת Cassiba . (2001), מצאו כי צופים מאומנים השיגו תוצאות מהימנות יותר בהשוואה לאמהות ולמטפלות מקצועיות. ולכן רצוי כי בעתיד ימיינו את הכרטיסיות צופים מיומנים

חשוב לציין, כי בספרות מתואר שימוש ב”מבחן הזר” וב-AQS, גם לשם הערכת השפעת גורמים סביבתיים על יחסי ההתקשרות בעיקר בקרב אוכלוסיות בעלות פוטנציאל סיכון גבוה ומוכח (ילדים מוכים או זנוחים, משפחות לילדים חריגים, עוני וכד’) דיווחים ספורים בלבד מתעדים יחסי התקשרות בקרב אוכלוסיות בעלות פוטנציאל דחק מינורי, כדוגמת ילדי קיבוצים בלינה המשותפת (Possada et al. 1995), או ילדים לאמהות העובדות מחוץ לבית(Hill.1997., Cassibba et al. 2000). ההבדלים שנמצאו בין קבוצות המחקר בדומה לאלו שהופיעו במחקרים קודמים שבחנו את אוכלוסיית ה-IVF (McMahon et al.1997., Chun-Shin & DiPietro 2001., Levi-Shiff et al 1998., Golombok et al. 1990, 1997., Ruoul-Duval et al. 1993 ), דווקא מחזקים את תקפותו של הכלי לאיתור קשיים בקרב אוכלוסייה בעלת פוטנציאל דחק מועט.
באשר למדדים שהעריכו עמדות הוריות, לחץ הורי, טמפרמנט וסגנון התקשרות האם, ניתן להבחין כי בצד החשש כי רצייה חברתית אכן השפיעה על תוצאות המחקר, המתאמים שנמצאו בין המשתנים מרמזים על כך שגם אם הופיעה נטייה לרציה חברתית, השפעותיה נותרו מינוריות.
מגבלה נוספת מקורה בפרדיגמה הרטרוספקטיבית של המחקר. לפיכך מחקר עתידי רצוי שיעקוב אחר אמהות אלו לאורך תקופה החל מטיפולי הפוריות ועד לשלבים הראשונים של ההורות, וכך ניתן יהיה להעריך את הקשרים שבין חווית אי הפוריות וההליך הטיפולי לבין תפיסת הלחץ ההורי והעמדות ההוריות בהווה. כמו כן ניתן יהיה לבחון את תרומתם הייחודית של משתני הטמפרמנט המופיעים בשלב התפתחותי מוקדם יותר, טרם הופעת התנהגויות המבטאות ביטחון בהתקשרות.

קושי נוסף נעוץ בדרך איסוף הנתונים שהתבססה על האם בלבד ותפיסתה את עצמה ואת ילדה. לפיכך מחקר עתידי רצוי שיאמץ מקורות מידע נוספים כגון תצפיות, או אחרים משמעותיים נוספים עבור הילד (אב, מטפלת, קרובי משפחה ועוד). בדרך זו ניתן יהיה לקבל תמונה מלאה ומהימנה יותר על הילד ועל הקשר בינו לבין האם, וכן לשלול את האפשרות כי אותן התנהגויות המשפיעות על הערכת ההתקשרויות משמשות במקביל להערכת הטמפרמנט, והלחץ ההורי. בנוסף, לאור הידע הקיים אודות תפקידו של האב בהתפתחותו הרגשית של הילד בכלל וביחסי ההתקשרות בפרט, רצוי כי בעתיד ייבחנו גם יחסי ההתקשרות אב – ילד.
במחקר הנוכחי בשל מגבלות טכניות ותקציביות נאלצנו לוותר על שימוש בהליך “מבחן הזר” לסיווג דפוס ההתקשרות של הילד.
בנוסף, סגנון ההתקשרות של האם הוערך באמצעות שאלון שפותח על ידי Mikulincer et al. 1990, המבוסס על המשגה קודמת של Hazan & Shaver (1987). הבחירה בכלי מחקר זה נבעה בין היתר מהיותו פשוט ונוח לביצוע ולניתוח הממצאים. זאת בשונה מראיון ההתקשרות למבוגרים (AAI) שהינו הליך מורכב, ארוך, ויקר המחייב הכשרה ממושכת לשם רכישת המיומנויות הנדרשות לראיון.
הבחירה בכלי זה, לגביו קיים מידע אמפירי מצומצם בלבד באשר להתאמה בין דורית בין סגנון ההתקשרות של האם לבין זה של ילדה, נבעה, בין היתר, ממגבלות המחקר שהקיף מספר רב של נבדקות, ונשען על תקציב מצומצם למדי. (Crowell, Frelay & Shaver (1999 סקרו יתרונות מול חסרונות בשימוש בכלי מחקר לדיווח עצמי לבחינת הבדלים ביחסי ההתקשרות של מבוגרים. מניתוח מחקרים שבחנו התאמה בין כלי מחקר אלו לבין כלי מחקר נוספים שבחנו היבטים נוספים של יחסי ההתקשרות, מסיקים החוקרים כי מתודולוגיות המבוססות על דיווחים עצמיים חושפות היבטים חשובים בתהליכים אינטראפסיכיים והתנהגויות ביחסי קרבה בין אישיים והופכות בהדרגה קוהרנטיות ומותאמות לתיאורית ההתקשרות, עם זאת ממליצים החוקרים על שילובם של מספר כלי מחקר על מנת לקבל תמונה רחבה ומהימנה יותר של מאפיינים אלו.
רצוי כי מחקר עתידי עתיר משאבים ייעזר בכלים נוספים להערכת התקשרות האם והילד (בעיקר “מבחן הזר” וה-AAI). בדרך זו ניתן יהיה לתקף את הממצאים שנמצאו, ולהעמיק את תחום הידע הקיים אודות תרומתם של משתנים אקולוגיים ליחסי ההתקשרות.

באופן מפתיע, עד כה מחקרי התקשרות כמעט ולא התמודדו עם משתנים הקשורים לאובדן שאירע סמוך להערכת יחסי ההתקשרות הן של הילד והן של האם. בחינת אירועים מאוחרים יותר הכרוכים באובדן וטראומה עשויה אף היא לתרום להרחבת הידע הקיים באשר לתהליך ההתקשרות ובעיקר להעברה הבין דורית של דפוסי ההתקשרות.

 

תרומתו היישומית של המחקר

מאז נולדה “ילדת המבחנה” הראשונה בשנת 78, חלה התקדמות עצומה בתהליכי האבחון והטיפול, ומספר הלידות שלאחר IVF עולה בהתמדה משנה לשנה. בצד ההצלחה הטכנולוגית והישגים הרפואיים המרשימים יש להמשיך ולבחון את השלכותיו ארוכות הטווח של ההתנסות בהליך זה, על התפתחות הילד, על ההורה ועל הקשר ביניהם.
עד כה במרבית המחקרים הוערכו משפחות IVF כקבוצה אחת, שלרוב לא נמצאה שונה מהותית מקבוצות ההשוואה. ממצאי המחקר מרמזים על כך שיש צורך לאתר בתוך קבוצה זו את אלו החשופים לסיכון רב יותר בהמשך ההתפתחות.
העבודה הסוציאלית השמה לה כמטרה פיתוח מיומנויות וכלים לשם מניעה ראשונית ושניונית של מצבי מצוקה, חשוב שתתן דעתה על אותם משתנים שהתגלו כבעלי פוטנציאל דחק. תרומתו היישומית של המחקר מתבטאת אם כן, בעיקר בבחינת הסיכונים אליהם חשופות אלו מבין האמהות שהתנסו בתקופת טיפולים ארוכה, וכן אלו שעברו מספר רב של מחזורי טיפולים, וכן אלו שרמת הכנסתן נמוכה. איתור מוקדם של אותן אמהות ומתן מענים לצרכים הייחודיים להן במהלך הטיפולים אך גם לאחר סיומם המוצלח, בעיקר בעיבוד תהליכי האובדן והאבל סביב הטיפולים הכושלים ותקופת העקרות המתמשכת, עשוי להקל עליהן להתמודד עם ההשלכות המאוחרות יותר של אותה תקופה.
בנוסף גם נטייתן של אמהות IVF לעמדות חיוביות, ראוי שתשוב ותיבחן, שכן ייתכן ומצביעה על שימוש יתר במנגנוני הגנה. ייתכן כי הפיכתה של האמהות למטרה נשגבת “השווה את כל הוויתורים ואת כל הסבל”, ובמקביל תפיסת הילד “כפרס ופיצוי על ההשקעה הרבה והסבל” תורמים לבניית מודל אמהות אידיאלי, וכן להתייחסות לילד כ”יקר”, “מיוחד” ו”פגיע”. התפיסות הללו הרחוקות מהחוויה המציאותית, מקשות על האם לשמש “בסיס בטוח”, ועלולות לעודד יחסי תלות בינה לבין ילדה ובמקביל לחבל ביכולתו של ילדה לפתח קשרים רגשיים בטוחים עם האחרים.
יש איפה להמשיך ולבדוק את מקורותיהם של עמדות אלו. ייתכן כי אלו מושפעות מהציפיות והמסרים החברתיים המועברים באופן גלוי או סמוי על ידי אלו המקיפים את האישה במהלך הטיפולים. לפיכך, רצוי כי התערבות כלפי שינוי העמדות, תכוון לא רק לרמה הפרטנית של האם או האב, אלא תופנה גם למעגלים חברתיים כגון בן הזוג, בני המשפחה, והצוותים הרפואיים.

רשימת ביבליוגרפיה