עמדות הוריות – לחץ הורי וביטחון בקשר בין אמהות לבין ילדיהן שנולדו לאחר הפריה חוץ גופית (IVF) – תוצאות המחקר.

תקציר

 
שיטת ההפריה החוץ גופית (I.V.F. – In Vitro Fertilization), פותחה במהלך שנות ה – 70, והוכחה כישימה עם הולדת “ילדת המבחנה” הראשונה בשנת 1978. שיטה זו חוללה מהפכה בעולם הרפואי, ופרצה את הדרך לפיתוח טכנולוגי מהיר שאפשר למאות אלפי זוגות שאובחנו כעקרים, להביא ילדים לעולם. ללא ספק שיטת הולדה זו הציעה פתרון מוצלח לחלק לא מבוטל מליקויי הפוריות. עם זאת, בדומה להתפתחויות טכנולוגיות נוספות, בולט הקושי לתעד ולחזות את ההשלכות האישיות והחברתיות של תמורות מהירות אלו.

אי הפוריות נחווית כאחד מאירועי הדחק השליליים ביותר. מצב משברי זה עלול לגרום למצוקה חריפה, זמנית או כרונית, ולהשפיע על התפקוד במעגלי החיים  האישיים, הזוגיים, המשפחתיים והחברתיים. גם מהלך ההתערבויות הרפואיות המכוונות לאבחן ולטפל בליקוי הפוריות, מהווה  מקור לחץ משמעותי, וטומן בחובו השפעות ארוכות טווח על ההורות העתידית.

בשני העשורים האחרונים החלו חוקרים, להתמודד עם שאלות הכרוכות בהשלכות המאוחרות של דרך הולדה זו, וזאת באופן מוגבל למדי.  בעוד התפתחותם הפיזית והקוגניטיבית של ילדי IVF לא נמצאה שונה מזו של ילדים אחרים, העדויות שהצטברו באשר להתפתחותם ההתנהגותית, הרגשית והחברתית, אינן מצביעות על כיוון ברור של ממצאים. אחדים  מהחוקרים טוענים כי התפתחותם של ילדי IVF, בעיקר בשנות החיים הראשונות אינה שונה כלל ועיקר מילדים אחרים, עם זאת, מחקרים אחרונים, על אף שאינם מצביעים על שיעור גבוה של בעיות חריפות ופסיכופתולוגיה, רומזים  על קשיים אפשריים בקרב אוכלוסייה זו. באופן דומה, גם הממצאים באשר לאיכות ההורות אינם אחידים, היו שמצאו כי במדדים מסוימים הורי IVF מפגינים יכולות גבוהות בהשוואה להורים שילדו ללא טיפולים, ואילו מחקרים אחרים הצביעו על אינדיקציות לבעיות תפקודיות, רגשיות וכן לקשיים בקשר הורה – ילד.

המטרה הראשונית של המחקר הנוכחי הייתה לבחון את הקשר שבין דרך ההולדה (טבעית או באמצעות טיפולי פוריות) לבין יחסי ההתקשרות  אם – ילד. בנוסף, ביקש המחקר לזהות משתנים נוספים שעשויים להיות מעורבים בכינון קשר זה.
ההשערות שעמדו בבסיס המחקר גרסו שתהליך בניית יחסי ההתקשרות אם – ילד, מושפע מגורמים סביבתיים, במקרה זה מדרך ההולדה עצמה ומשתנים נוספים הכרוכים בכך. ביתר פירוט, נבדק מודל לפיו למשתנים הסביבתיים וההסתגלותיים של האם השפעה חזקה יותר על הביטחון בהתקשרות בינה לבין ילדה, בהשוואה למשתנים האישיותיים והמולדים של האם ושל הילד. בלשון אחר, צופה כי ילדים שנולדו לאחר IVF יימצאו כפחות בטוחים ויותר תלויים ביחסי ההתקשרות שלהם עם אמותיהם, בהשוואה לילדים שנולדו ללא טיפולי פוריות. זאת ועוד, בקרב קבוצת ה-IVF, יימצא קשר חזק יותר בין המשתנים ההסתגלותיים של האם (“הלחץ ההורי” ו”העמדות ההוריות כלפי התפקיד האימהי”) לבין הביטחון והתלות בהתקשרות של הילד, ואילו בקבוצת ההשוואה, כמקובל במדגמים נורמטיביים אחרים, המשתנים האישיותיים של האם (סגנון ההתקשרות שלה) והמולדים של הילד (הטמפרמנט), ימצאו בקשר עם הביטחון והתלות בהתקשרות.

במחקר השתתפו שתי קבוצות של אמהות לילד ראשון ויחיד בגילאי 30-18 חודש. 51 אמהות שילדו הודות לטיפולי IVF, ו-48 אמהות שילדו ללא צורך בטיפולי פוריות כלשהם.

הנתונים נאספו באמצעות שאלונים מובנים בעלי תכונות פסיכומטריות מוכחות להערכת יחסי ההתקשרות, הלחץ ההורי, העמדות ההוריות כלפי התפקיד ההורי, טמפרמנט הילד, וסגנון ההתקשרות של האם.

בשונה מהשערות המחקר, לא נמצא קשר בין דרך ההולדה לבין רמת הביטחון והתלות  בהתקשרות, ובין דרך ההולדה לבין הלחץ ההורי.  עם זאת, בהתאם להשערת המחקר, נמצא קשר בין דרך ההולדה לבין העמדות ההוריות, כך שאמהות שילדו לאחר IVF דיווחו על עמדות הוריות חיוביות יותר לעומת האמהות בקבוצת ההשוואה.
כאשר פולחה קבוצת ה-IVF לשתי תת-קבוצות, על פי משך הזמן שחלף מאז החלו בטיפולים ועד הכניסה להריון, נמצא כי ככל שחלף פרק זמן ארוך יותר, רמת הביטחון בהתקשרות הייתה נמוכה יותר. ואילו כאשר פולחה קבוצת ה-IVF על פי מספר מחזורי הטיפול, נמצא כי ככל שאמהות IVF התנסו במספר גבוה יותר של טיפולי פוריות, הן דיווחו על לחץ הורי גבוה יותר.

בשונה מהשערת המחקר בקרב קבוצת ה-IVF, נמצא קשר בין משתני האישיות של האם לבין התלות  בהתקשרות של הילד, כך שאמהות בעלות סגנון התקשרות “לא בטוח” תפסו את ילדיהן כיותר תלותיים, ואילו אמהות שסווגו כבעלות “התקשרות בטוחה” תפסו את ילדיהן כפחות תלותיים. בקרב קבוצת ההשוואה לא נמצאו קשרים אלו.
בקרב שתי קבוצות המחקר הופיעו קשרים בין תפיסת האם את טמפרמנט הילד לבין תפיסתה את הביטחון והתלות שלו בהתקשרות, כך שילדים בעלי טמפרמנט “נוח” נתפסו כבעלי ביטחון גבוה בהתקשרות בהשוואה לאלו בעלי טמפרמנט “קשה”. בקרב קבוצת ה-IVF ככל שפרק הזמן שחלף עד ההריון היה ארוך יותר, כך האמהות נטו לתפוס את ילדן כבעל טמפרמנט “קשה” יותר.
מבדיקת הקשר שבין המשתנים הבלתי תלויים לבין הביטחון והתלות בהתקשרות מצטיירת תמונה מורכבת. השערת המחקר כי בקרב קבוצת ה-IVF הביטחון והתלות יוסברו בעיקר על ידי המשתנים ההסתגלותיים של האם, ואילו בקרב קבוצת ההשוואה הביטחון והתלות יוסברו בעיקר על ידי משתנים אישיותיים של האם והמולדים של הילד, לא אוששה.
בקרב קבוצת ה-IVF משך הזמן שחלף מאז תחילת הטיפולים ועד ההריון, נמצא כמנבא העיקרי את רמת הביטחון בהתקשרות, ולאחריו הופיע משתנה הלחץ ההורי.  בקרב קבוצת ההשוואה משתנה “הלחץ ההורי”, נמצא כמשתנה העיקרי המסביר את השונות בציוני הביטחון.
בקרב קבוצת ה-IVF וכן בקרב קבוצת ההשוואה משתנה ה”טמפרמנט” נמצא כמסביר העיקרי את השונות ברמת התלות בהתקשרות. עם זאת, בקרב קבוצת ה-IVF, למשתנה “העמדות ההוריות” וכן להכנסה המשפחתית הייתה תרומה נוספת לשונות בציוני התלות, מעל ומעבר לזו שהוסברה על ידי הטמפרמנט.

הדיון כולל ניתוח של הקשרים שבין משתני המחקר, ועוסק בתרומתם של המשתנים  הסביבתיים, האישיותיים והמולדים לרמת הביטחון והתלות ביחסי ההתקשרות שבין האם לבין ילדה.
נדונה הבעייתיות הכרוכה בפרדיגמה רטרוספקטיבית וכן בזו המבוססת על דיווח עצמי של המשתתפות, אשר מכוונת לזהירות ושמרנות בפירוש הממצאים ובהכללתם.
עוד נדנו השאלות המחקריות והקליניות של ממצאי המחקר וזיקתם למודלים העוסקים בגורמים המעצבים את יחסי ההתקשרות. לבסוף נבחנה תרומתו היישומית של המחקר.

פרק 1 – מבוא

שיטת ההפריה החוץ גופית  (I.V.F – In Vitro Fertilization) הנה חדשה יחסית, פיתוחה החל בשנות ה – 70, והיא הוכחה כישימה עם לידת ילדת המבחנה הראשונה ב – 1978 בבריטניה. הצלחה זו של טיפולי הפוריות חוללה מהפכה בעולם הרפואי, ופרצה את הדרך לפיתוח טכנולוגי מהיר שאפשר לזוגות שעד כה נחשבו עקרים, להביא ילדים לעולם. כיום שיטה זו מקובלת כטיפול בבעיית הפוריות, ועד 1997 למעלה מ – 100,000 ילדים נולדו באמצעותה ברחבי העולם                    (Leiblum,1997a). בישראל נולדה ילדת המבחנה הראשונה בשנת 1982, ומנתוני משרד הבריאות עולה כי בישראל נולדים מידי שנה למעלה מ-1,800 תינוקות, הודות לטיפולים אלו, מספר שעולה בהתמדה. בישראל קיימות 20 יחידות להפריה חוץ גופית,  יחס זה בין מספר היחידות לבין האוכלוסייה גבוה פי ארבעה (!), בהשוואה לארצות מערביות אחרות (אינסלר ואחרים, 2000., Seidman & Lotan, 1998).

ללא ספק שיטת הולדה זו הציעה פתרון מוצלח לחלק לא מבוטל מבעיות הפוריות. עם זאת, בדומה להתפתחויות טכנולוגיות נוספות, הקצב המהיר בו מתחוללות תמורות אלו, מקשה על היכולת  לתעד ולחזות את השלכותיהן האישיות והחברתיות.
נוכח המשאבים האדירים המושקעים בתהליך זה של הולדה, חיוני להערכתנו, להתעכב על השפעותיו, זאת על מנת לעמוד ולאמוד במידת האפשר, את התועלת אל מול העלויות הגלויות והסמויות, הכרוכות  בדרך זו של הבאת ילדים לעולם.

מסקירת הספרות עולה כי אי הפוריות נחווית כאירוע דחק עבור בני הזוג, עם זאת חוקרים מועטים בלבד התמודדו עם הסוגיות הכרוכות בסיומם המוצלח של הטיפולים המסתיימים בלידת תינוק.
מתוך מגוון ההיבטים העולים כחלק מהדיון בנושא מורכב ורגיש זה, המחקר המוצע יתמקד בבחינת איכות הקשרים הרגשיים שבין אמהות לילדיהן שנולדו באמצעות טכנולוגית ה- IVF, כפי שיבואו לידי ביטוי בביטחון ובתלות בהתקשרות שביניהם. התבוננות בסוגיה זו מבעד לעדשותיה של תיאורית ההתקשרות, עשויה לתרום להבנה רחבה יותר אודות השפעותיה של הקדמה הטכנולוגית  על ההורות כמו גם על מהלך התפתחותו הרגשית של הילד. בנוסף, ייבדקו העמדות ההוריות של אותן אמהות, וכן תפיסת הלחץ ההורי המדווחת על ידן. להערכתנו, משתנים אלו, ייתכן ומתווכים בין חווית אי הפוריות בעבר, לבין הקשרים הרגשיים שיתפתחו בדיאדה אם – ילד. בנוסף, בדיקת הקשרים בין מכלול המשתנים ויחסי הגומלין ביניהם, עשוי לזרות אור על משתנים אפשריים נוספים המעורבים בעיצובם של יחסי ההתקשרות.

1.א – התפתחות קשר אם – ילד לאחר הפריה חוץ גופית

היכולת להולדת צאצאים הנה תנאי בסיסי להמשך קיום החי עלי אדמות. מההיבט האבולוציוני, מספר רב של צאצאים מגבירים את סיכויי ההישרדות של אורגניזם והעברת המטען הגנטי שלו לדורות הבאים. מניע קיומי – אבולוציוני זה ניצב בבסיס הנטייה הטבעית להולדה, אצל בני אנוש בדומה לכלל היצורים החיים, ולפיכך מושקעים בו, באופן יחסי, משאבים רבים, החל משלב החיזור ועד לגידול הצאצאים Fisher, 1992)).

חשיפות ארכיאולוגיות של פסלונים וציורים המסמלים את כושר הפריון, מרמזים על מרכזיותה  של יכולת ההולדה וחשיבותה האוניברסלית משחר ההיסטוריה. בתנ”ך, מצוות “פרו ורבו ומלאו את הארץ …” (בראשית א’ כ”ח) הנה הברכה הראשונה אך גם הציווי אותו נדרש האדם למלא. סיפורי המקרא המשופעים בנשים עקרות, מדגישים את הכמיהה האנושית לצאצאים מקדמה דנא. בעוד הולדת ילדים מבטאת ברכה וסימן לעושר וכוח, כך העקרות מתוארת כטרגדיה וכסבל של מום מתמשך הדורש התערבות אלוהית דרמטית בכדי לרפאו : “הבה לי בנים ואם אין  – מתה אנוכי” (בראשית ל 1), דורשת רחל אמנו מיעקב, ורק לאחר שנים ארוכות וקשות “… וישמע אליה אלוהים ויפתח את רחמה, ותהר ותלד בן, ותאמר אסף אלוהים את חרפתי” (בראשית ל’ 22-23).

החברה המודרנית אף היא מעודדת פוריות במסרים גלויים וסמויים.  Crow (1985), חוקרת פמיניסטית, סבורה כי בחברה נתפסת האמהות כערך חיובי ורצוי, המהווה חלק בלתי נפרד מהנשיות כמו גם מחיי הנישואין. לפיכך, אישה שאינה אם, או זוג ללא ילדים יתוארו במונחים של חסך או ליקוי.

ההגדרה הרפואית המקובלת לעקרות הנה, אי יכולת להרות אחרי התנסות בחיי מין סדירים במשך שנה, ו/או אי יכולת לשאת הריון עד לסיומו המוצלח בלידת תינוק חי (U.S Congress Office of Technology Assessment OTA , 1988). תופעה זו משותפת ל- 15% – 20% מהזוגות ((Goodman & Rothman, 1984., Leader et al. 1984. בעוד בגילאי 28 – 20, שיעור הנשים הסובלות מבעיות פריון הנו 10%, בקרב נשים מעל גיל 35 מתקרב שיעור זה ל- 25%. שיעורים  דומים קיימים ב”עקרות המשנית”  – היינו, זוגות שהולידו בעבר, ומסיבות שונות סובלים מאי יכולת להרות פעם נוספת ( Kraft et al. 1980,. בן רפאל וזיידמן, 1993).

בניגוד לגישה המסורתית בה נתפסה העקרות כליקוי נשי, ולפיכך מירב האחריות לאי הפריון הוטל על האישה, כיום ידוע כי האישה אינה מהווה בהכרח מרכיב דומיננטי בבעיות העקרות. ההערכה המקובלת כיום, כי 35%-30% ממקרי העקרות מקורן בגבר, ב– 50%-40% מקורן באשה, ואילו ב– 20%-10% קיימת בעיה משולבת של הגבר והאישה (בן רפאל וזיידמן,1993, תדיר, 1990).

הסיבות לעקרות שונות ומגוונות: בעיות הורמונליות או מכניות של האישה המתבטאות בהפרעה בביוץ, מומים מולדים באברי הרבייה, הדבקות החצוצרות, השרשה לקויה של הביצית המופרית ברחם ועוד. בקרב גברים, שכיחות בעיות בייצור הזרעונים הבאות לידי ביטוי בכמותם, ריכוזם, צורתם ובכושר התנועה שלהם. התרחבות ורידים בצדי האשך, אשך תמיר והרניה. בנוסף, מחלות, זיהומים וטיפולים תרופתיים וכירורגיים, עשויים אף הם לפגוע בפוריות הזרע, וכן, תפקוד מיני לקוי כגון אימפוטנציה או שפיכת זרע מוקדמת.

המחקר הרפואי ואמצעי הטיפול, אשר התקדמו בשני העשורים האחרונים בצעדים גדולים, מאפשרים כיום לאבחן לטפל ולרפא בעיות פוריות בקרב 50%-60 מכלל מקרי העקרות (בן רפאל וזיידמן 1993). על אף ההתפתחויות הרפואיות המרשימות, עדיין בקרב 10-20% מהזוגות הלא פוריים לא ניתן לאבחן גורמים פיזיולוגיים לבעיה  (הריסון 1980, תדיר, 1990 לייטמן, 1993., בן רפאל וזיידמן, 1993, (Raphael – Leff, 1991 בעבר ניטש ויכוח באשר למקורותיה של עקרות בלתי מוסברת זו,  אולם חסרונם של קווים  אישיותיים המייחדים אוכלוסייה זו, עורר  ספקות ביחס לפרה – דיספוזיציה הנפשית של העקרות  (Karman et al. 1983) ולכן כיום רוב החוקרים נוטים להפחית במשקלם של המרכיבים הפסיכולוגים והגורמים הבלתי מודעים           (Rosenthal, 1992).
חילוקי דעות מקצועיים קיימים גם באשר לעליה בשכיחות בעיות הפוריות, אך גם הטוענים כי לא חלו תמורות משמעותיות בשכיחות הכוללת של הבעיה, מסכימים כי ישנה עליה בקרב קבוצות גיל מסוימות, ובעיקר בקרב נשים צעירות. Mosher & Pratt (1990), סבורים כי הסיבות לכך נעוצות בעליה בגיל הנישואין ובלידת הילד הראשון, בשימוש המתמשך בגלולה ובאמצעי מניעה אחרים בקרב נשים, והתגברות של מחלות המועברות דרך מגע מיני. בנוסף,  גם לתנאים האקולוגים, ובעיקר לזיהום הסביבתי,  השפעה שלילית על הפוריות. ניתן לשער כי המודעות הגוברת לאפשרויות האבחון והטיפול הקיימות כיום, מעודדת יותר ויותר זוגות לפנות לעזרה ולדווח על הבעיה.

חוסר היכולת להביא ילדים לעולם מתואר כמשבר המחייב התמודדות עם שורת אובדנים : אבדן הילד שלא נולד, אבדן השליטה על מעגל החיים  וכן עם היכולת לממש מאוויים אישיים (Berg & Wilson. 1991, Mazor 1978, Shapiro, 1982.,Pines, 1990). בו בעת עלולים להתעורר קונפליקטים סביב משבר הזהות העצמית והמינית, המלווים ברגשות אשמה, פגיעה בהערכה ובדימוי העצמי, ורגשי נחיתות Pines, 1990)).
עם קבלת האבחנה הרפואית של ליקויי פוריות, מתארים החוקרים תהליך אבל המורכב ממספר שלבים פסיכולוגיים: הפתעה, הכחשה, כעס, בידוד, אשמה ואבל  (Bresnick & Taymor, 1979., Mahlstedt, 1985., Menning, 1984). בדומה לתהליכי אבדן אחרים,  גברים ונשים הסובלים מאי פוריות מדווחים על עוצמה גבוהה של רגשות שליליים ביניהם: דיכאון, עוינות, בלבול, מבוכה, מתח, חרדה, בושה, השפלה, אכזבה, וכן מתוארות תגובות התנהגותיות כגון: חוסר ארגון, היסח הדעת, תשישות ועייפות, התנהגויות בלתי – צפויות ואובססיביות (Valentine, 1986, Kraft, 1980., Mazor 1979., Mahlstedt, 1985 Shapiro, 1982., Pines, 1990., Domar et al. 1992 Berger, Wright et al. 1991 Rosenfeld & Mitchel, 1979., Mazor 1979.).
על אף המרכיבים המשותפים, התמודדות עם עקרות, בשונה מתהליכי אובדן אחרים,  עשויה להמשך תקופה ארוכה וייתכן אף שלא תסתיים לעולם (לוי-שיף והנמן, 1994.,                         Porter & Christopher, 1984., Menning, 1980,1984).

ממצאים אמפיריים מורים כי העקרות נתפסת כאחת מהסיטואציות השליליות והמלחיצות ביותר מבין אירועי החיים. Freeman et al.(1985) ראיינו כ- 200 זוגות שסבלו מבעיות פוריות ומצאו כי 49% מהנשים ו- 15% מהגברים תארו זאת כחוויה הקשה ביותר בחייהם. במחקרם של Doherenwend et al. (1978), דורגה העקרות במקום השלישי לאחר “מות ילד” ו”פטירת בן הזוג” בסולם המעריך אירועי דחק. כאשר כ- 80% מאלו הסובלים מאי פריון אפיינו את מצבם כמלחיץ עד מלחיץ מאד.

לבעיות הפוריות השפעות רחבות  גם על המישור הזוגי – משפחתי.  מקצת מהזוגות מדווחים על חיזוק הקשר והלכידות ביניהם, עם זאת, ברוב המקרים משבר העקרות פוגע גם בזוגיות, המתחים הבינאישיים מתרבים, ועמם גוברת תחושת הבידוד, הכעס והאכזבה מבן הזוג Berk & Shapiro, 1984, Kraft et al. 1980., Mazor 1979 )). הפגיעה בחיי המין הנה אולי הקשה והישירה ביותר. נראה כי התפיסה המוטעית הכורכת כושר פוריות עם יכולת מינית,  פוגעת בדימוי ובזהות המינית. גברים עקרים  מדווחים יותר על בעיות אימפוטנציה וירידה בתפקוד המיני, וניכרת פגיעה  ביחס לזהות העצמית שלהם. נשים לעומתם מקבלות עצמן באופן חיובי יותר, אך מגלות קשיים בזהותן המינית (Nijs & Rouffa, 1975). שני בני הזוג נוטים לסבול  מחוסר עוררות מינית, וכן תחושות חרדה, מתח, עוינות ותסכול סביב חיי המין  (Menning, 1977., Fenton & Lipchez 1980., Valentine, 1986., Mendelberg, 1986., Leiblum,1997).

כבכל משבר, גם כאן קיימות השלכות על התפקוד החברתי. בשונה מתהליכי אבל אחרים המלווים בטקסים חברתיים, האובדן במקרה של עקרות, לעיתים קרובות, הופך לנחלתם של  בני הזוג בלבד.  רבים מהזוגות נוטים להסתגרות  ולהתבודדות חברתית, ומסתייגים משיתוף האחרים במצוקתם, שטעונה בהשלכות אינטימיות ומיניות, ומלווה בסטיגמות חברתיות שליליות (Miall, 1985., (Menning, 1980., Mashlstedt, 1985). ציפיות ומסרים חברתיים מצד הסובבים, סביב נושא רגיש זה, מאיצים אף הם את המשבר וההתרחקות מרשתות התמיכה, ומחדדים את תחושות האשמה, חוסר הערך והכישלון (Menning 1980, 1984., Mahlstedt, 1985., Karow, 1982., Cook, 1987).  דפוס התמודדות זה של הסתרת הבעיה ושמירתה בסוד עלול להיות בעוכריו של בני הזוג מאחר והוא מנתקם  ממקורות תמיכה פוטנציאלים.
טיפולי הפוריות וההתמודדות עמם.

בסיום תהליכי הברור הרפואיים בהם מאובחנת הבעיה, ואפשרויות הטיפול, מתחילה ההתערבות הרפואית. ההתערבות הרפואית לרוב, ממושכת ותובענית. זו מחייבת את בני הזוג לעמידה בלוח זמנים נוקשה, וכוללת ברורים אינטימיים, טיפולים פולשניים, כירורגיים ותרופתיים הגורמים לא אחת, לכאבים  פיזיים ולתופעות לוואי.
ההליך מתחיל בטיפולים הורמונליים שנועדו להגביר את הביוץ. כאשר טיפולים אלו אינם מצליחים או כאשר האבחנה הרפואית מחייבת קיום הפריה חוץ גופית, נערכים טיפולים אלו שהנם מורכבים יותר. הליך זה כולל אף הוא  טיפול הורמונלי שניתן לאישה במטרה להגביר את הבשלתם של מספר רב של זקיקים בהם מתפתחות הביציות. השלב השני מתבצע תחת הרדמה מקומית או כללית ובו נשאבות הביציות באמצעות מכשירים אולטרסונוגרפיים. במקביל להוצאת הביציות, נאסף נוזל הזרע,  ועובר תהליכי השבחה וריכוז. עתה מגיע שלב ההפריה החוץ גופית. לכל ביצית מוספת כמות קבועה של 50,000-100,000 אלף זרעונים ניידים ואלו מודגרים באינקובטור למשך 24 שעות, שלאחריהן נבדקים סימני הפריה. מקץ 48 שעות יוחזרו לרחם  1 – 3 מהביציות המופרות, (העוברים) אשר מוערכות כבעלות סיכויי ההישרדות הטובים ביותר. כל עובר בשלב זה צפוי להכיל 2-4 תאים. שיטה חדשנית יותר, המכונה  ICSI  (IntraCytoplasmic Sperm Injection), במהלכה מוזרק הזרע באמצעות מיקרופיפטה לתוך הציטופלסמה של הביצית, במקרים של ליקוי במבנה או באיכות הזרע. יישום שיטה זו החל בשנת 1993, וכיום למעלה מ- 50% מהטיפולים מבצעים בדרך זו (אינסלר ואחרים 2000).

תהליך השבתם של העוברים לרחם פשוט מבחינה רפואית ואינו דורש הרדמה. באמצעות צנתר מועברים העוברים לרחם, ולאחר מספר שעות מנוחה רשאית האישה לשוב לביתה.
קיימות שיטות נוספות להשבת הגמטות (ביציות + זרעים) לחצוצרות ( GIFT- Gameta Intra Fallopian Transfer)), או השבת הזיגוטה (הביצית המופרית) לחצוצרה (,ZIFT Zygota Intra Fallopian Transfer).  השימוש בהן מועט בשנים האחרונות (אינסלר ואחרים 2000).
כעבור 10 ימים מיום החזרת העוברים, מתבצעת בדיקת דם לאבחון הריון, אולם בשל שינויים הורמונליים, הריון קליני תקין מאובחן רק באמצעות האולטרסאונד כ– 4 שבועות מיום השבת העוברים.

השימוש בטכנולוגיות ההפריה כרוך במידת מה, בסיכונים נלווים. הסיכון העיקרי הנו  בהריון רב עוברי, שכן ככל שמוחזרים לרחם יותר עוברים, גוברים הסיכויים  לקבלת הריון מוצלח. ואכן   כ- 25% -20%, מההריונות IVF, הנם של תאומים ו – 5% של שלישיות. הריון רב עוברי נמצא בסיכון גבוה ללידה מוקדמת שבה גוברים הסיכונים לבעיות התפתחותיות של התינוק ואף להישרדותו (התמותה בקרב הריון רב עוברי לאחר IVF, גבוהה פי חמש מהריון IVF יחיד).  תופעה נוספת הקשורה לטיפולי ה-IVF הנה “סינדרום גירוי היתר” של השחלות והגדלתן ovarian hyperstimulation syndrome)). זו מתרחשת כאשר השחלות מגיבות בעוצמה רבה מידי להורמונים שניתנים במטרה להגביר את ייצור הביציות. השחלות מתמלאות בזקיקים בהם נוזל רב, שעלול במקרים חריגים לגרום לסיבוכים חמורים כמו טרובוזות, תסחיפי דם ואף מוות. תופעות לוואי נוספות נובעות מהטיפול ההורמונלי, ביניהן בחילות, עליה במשקל, עייפות ואף נטייה לשינויים במצב הרוח ותגובות חרדה ודיכאון. עדין מורגש חסרונם של  מחקרי אורך אשר יזרו אור על ההשלכות ארוכות הטווח של הטיפול ההורמונלי, הן על האם והן על ילדה. עם זאת קיימים אינדיקטורים המצביעים על כך שתגובת יתר של השחלות עלולה להגביר את  הסיכון לסרטן השחלות Leiblum, 1997b) בן רפאל, זיידרמן , 1993).

על אף הקשיים שתוארו, ולמרות סיכויי ההצלחה הנמוכים, גורמים שונים חברו יחדיו ותרמו לפופולריות הרבה לה זכתה שיטת הולדה זו. ראשית,  האפשרות האטרקטיבית להורות טבעית  בזמן קצר יחסית. שנית, התקוות שהתהליך מעורר, לאחר ניסיונות כושלים קודמים להורות בדרכים טבעיות ואחרות. שלישית, הלחץ החברתי לקשר הורי ביולוגי, ולבסוף  תקתוק השעון הביולוגי, בעיקר בקרב נשים מבוגרות (Johnston et al. 1985., Hurwith, 1989).

ההיבטים הרגשיים הכרוכים בקבלת טיפול רפואי ממושך זכו בעבר להתייחסות מחקרית רחבה. בצד הכאב הפיזי, החרדות והפחדים הקיומיים הנובעים מהפגיעה הפיזית, מתוארות תגובות משבר שונות שמקורן בהפרת האיזון הקיים, וכניסה לתהליכים המחייבים הסתגלות למצב החדש. בין התופעות השכיחות: פגיעה בדימוי ובזהות העצמית, אבדן השליטה והביטחון, שינוי במערכת האמונות והתפיסות, וכן צורך בשינוי התפקידים והמחויבויות החברתיות (Carson et al. 1988).Gruen (1975) , מצאה כי מאפיינים אלו משותפים גם לתהליך הכניסה לטיפולי הפוריות, ולפיכך אף בו טמון פוטנציאל משברי גבוה, שכן קבלת הטיפולים, אינה בהכרח מביאה את המשבר לידי סיום, וייתכן כי מהיבטים מסוימים אף גורמת להחרפתו.

בני הזוג חווים במהלך הטיפולים הרפואיים מתחים ולחצים רגשיים (Van-Balen et al. 1996) תחושות מתח, אכזבה, דיכאון, ירידה בדימוי העצמי, פגיעות, אשמה וכשלון                     (Mazure & Greenfeld 1989., Harrison et al. 1987., Holmes, 1988., Garner, 1983).  לא אחת נתפסים הטיפולים, הראיונות והבדיקות הכרוכים בהם כמשפילים וכפוגעים בפרטיות           ((Goodman & Rothman 1984.
לאורך התהליך הטיפולי מתוארות תקוות וציפיות שלעיתים אינן מציאותיות ואינן תואמות את אחוזי ההצלחה הנמוכים (Baram et al. 1988., Beaurepaire et al. 1994). בתחילה קיימת נטייה להפחית בעוצמת הרגשות שליליים והתחושות הפיזיות הנלוות לטיפול (Holmes, 1988., Hurwitz, 1989., Greenfeld, Diamond, & DeCherney,1988., Greenfeld & Haseltine, 1986., Stewart & Glazer, 1986., Beck-Black et al.  1992., Visser et al.1994  ).  בהמשך, עם שאיבת הביציות והשבתן לרחם ועד לקבלת תוצאות הבדיקה המאשרות או שוללות הריון, נעים בני הזוג בין טלטלה לייאוש. שלב זה המלווה בחוסר וודאות מתואר כמצב לחץ חריף במיוחד (Connolly et al. 1993., Baram, 1988., Laffont & Edelmann, 1994. דוברובסקי-לוונט, 1994).

עם כישלון הטיפול חווים שני בני הזוג תחושות אבל ואובדן. אלו כוללות הכחשה, כאב, אשמה, כעס (Greenfeld & Haseltine, 1986), זעם, ריקנות, עצבות, מרירות , חוסר אונים וייאוש Baram et al. 1988)). לעיתים קרובות תגובות פסיכולוגיות מתונות לעקרות טרם הטיפול, מחריפות לאחר כישלון הטיפול (.Graner, 1985., Reading et al. 1989.,  Callan & Hennessy 1988., Demyttenaere et al. 1991, 1992.,Leiblum et   al. 1987a., Edelmann, Humphrey, & Owens, 1994).
יש הסבורים כי בשלב זה האובדן הופך למוחשי יותר, שכן בני הזוג מתחילים לעכל את האפשרות כי ייתכן ולעולם לא יוכלו להביא ילד לעולם, ולכן Eugster &.Vingerhoets (1999), מציעות  להתייחס לביטויים רגשיים  אלו לא רק בהקשר הצר כתגובות ישירות לטיפולים, אלא בהיבט הכולל את  מרכיבי הלחץ השלובים בתהליך, וביניהם ההכרה בקשיי הפוריות, הטיפולים עצמם, חווית הכישלון לאחריהם, וההתמודדות המחודשת עם חוסר היכולת להביא ילדים לעולם.

כאשר הניסיון הראשון נכשל ובני הזוג ניגשים להפריה נוספת. לרוב, מתוארת התייחסות רגשית מאוזנת ומציאותית יותר. בעת כישלון חוזר, יש המדווחים על עוצמת רגשות שליליים פחותה מזו שנחוותה בפעם הראשונה  (Greenfeld et  al., 1984., Leiblum et al. 1987 a,b)  בעוד אחרים  מתארים תגובות חריפות יותר הבאות לידי ביטוי בעוצמת הדיכאון, בירידה בהערכה העצמית, ובשליטה העצמית    ((Hyneset al. 1992., Beaurepaire  et al. 1994.

לאחר ניסיונות כושלים חוזרים ונשנים, לעיתים קרובות ניצבים בני הזוג לפני ההחלטה על הפסקת טיפולי ההפריה או סיומם. ספק רב אם ניתן להגדיר קבלה והשלמה מוחלטת עם מצב העקרות. בהחלט ייתכן כי  גם אותם זוגות שהפסיקו את השתתפותם בטיפולים, ואף פנו לדרכים אלטרנטיביות כגון אימוץ, לא בהכרח נטשו את רעיון ההורות הביולוגית.
המחקרים מצביעים על כך שזוגות הנכנסים לתהליך הטיפולי, לרוב מתאפיינים ביכולת הסתגלות טובה, עם זאת, במדדים רבים האומדים חוסן רגשי, הם אינם נבדלים מכלל האוכלוסייה (Edelman et al. 1994., Hearn et al. 1987).
Callan et al. (1988) בחנו גורמים המשפיעים על התמדה או נשירה מהטיפולים. על אף שכל הנשים היו מודעות למתחים ולאכזבות הכרוכים בהתחלת מחזור טיפולים נוסף, אלו שבחרו להמשיך, אופיינו בתפיסה שונה של הלחצים ובאופטימיות רבה יותר באשר להצלחת הטיפול. לעומתן, נשים שהחליטו לחדול מהטיפולים הפגינו פחות אופטימיות הן לגבי סיכויי ההצלחה, והן מהאפשרות כי הצלחת הטיפול תוביל לשיפור באיכות חייהן.
עדויות מחקריות וקליניות מצביעות על כיוונים מנוגדים של תגובות במערכת היחסים הזוגית. בדומה לתגובות למשבר אי הפוריות, בחלק מהזוגות מתחזק הקשר בעקבות הטיפולים, ולרוב הוא מאופיין בפתיחות, תמיכה, חמימות, ומאבקי כוח מועטים בלבד (Hearn et al. 1987., Morse & Dennerstein, 1985). מנגד, אותם זוגות שאינם מצליחים להכיל ביניהם את המתחים והאכזבות, בעיקר לאורך טיפולים כושלים חוזרים, ייטו לחוש בעוצמה גבוהה של רגשות שליליים הדדיים, בעיקר חרדה, לחץ, ודיכאון  (erk & Shapiro, 1984., Lorber & Greenfeld 1990 Slade, Emery, & Lieberman, 1997., Holmes 1988).

גם עתה במהלך הטיפולים, דומה כי חיי המין סופגים את הפגיעה הקשה ביותר. עצם תהליך האבחון וההתערבות הרפואית, עלול להפוך את יחסי המין מחוויה ספונטנית של אהבה, לאקט מכני מחושב ומתואם להוראות הרפואיות. אבדן החשק המיני עשוי לפגוע   במרקם היחסים הזוגי ובעקיפין להשפיע גם על יכולת ההתמודדות עם הטיפולים (  Valentine, 1986., Mazor, 1979 Mahlstedt, 1985., Fegan et al. 1986., Slade et al. 1997).

בצד ההתמודדות האישית והרגשית, פעמים רבות התהליך הטיפולי מחייב גם מחירים חברתיים ותעסוקתיים. הבדיקות היומיומיות והטיפולים המייגעים מאלצים את בני הזוג לוותר על פעולות אחרות כגון מפגשים חברתיים, השקעת משאבים בקריירה, בפעילויות הפנאי ועוד (בירמן ועמיתיה 1991). היו שמצאו כי השכלתן של מטופלות IVF נמוכה בהשוואה לקבוצות ההשוואה, וכן נמצאו הבדלים בין קבוצות ה – IVF לבין האחרות בהיקף התעסוקה, באופי המקצועות ובמידת הפופולריות שלהם. שיעור גבוה מהן פנו למקצועות שלא דרשו לימודים גבוהים                 (Morse & Dennerstein, 1985., Colpin, ., Demyttenaere, Vandemeulebroecke 1995, דוברובסקי–לוונט,1994). החוקרים סבורים כי הפערים שנמצאו אינם מלמדים בהכרח על הפוטנציאל הנמוך באופן יחסי של אמהות  IVF, אלא ייתכן ומבטאים את התמסרותן למטרה זו של הולדה, ובחירתן להשקיע את מירב המשאבים בתהליך זה, על פני אפשרויות אחרות.

הורות לאחר טיפולי IVF

אופיו המתמשך של משבר אי – הפוריות, מחייב התמודדות לאורך זמן אל מול חזיתות שונות ברמה האישית, המשפחתית הזוגית והרפואית (Goodman & Rothman, 1984, Mathews & Mathews, 1986, Shapiro, 1982)).
עדויות מחקריות וקליניות, מלמדות כי ההתמודדות הממושכת עם חוויות המשבר,   והאובדן שבאי הפוריות, בדומה לאירועי לחץ אחרים (Abidin et al.1992) עלולה לגרור אחריה השפעות ארוכות טווח על המערכת המשפחתית המתהווה זאת. לא מן הנמנע אם כן, כי גם לאחר פתרונו המוצלח של המשבר עם הולדת הילד, החוויות הקשות מן העבר יותירו עקבותיהן, על סגנון ההורות, ואיכות הקשרים בין ההורים לבין ילדיהם.

אנשי מקצוע ותאורטיקנים, רואים בהורות שלאחר עקרות, בדומה להורות לאחר אובדן לא פתור, כמעמידה בסכנה את יחסי הורה ילד, וכן את מסוגלותו של הילד למלא אחר משימות התפתחותיות Menning, 1980., Humphrey & Hamphrey, 1988., Burns, 1990)). הורים אלו המונחים על ידי חרדותיהם המשולבים במשאלות לב כי הילד יהווה תחליף לאובדן שחוו וימלא אחר ציפיותיהם, עלולים להפוך את ילדיהם ל”ילדים חלופיים / ממלאי מקום” replacement-child)) (Cain & Cain, 1964) או ל”ילדים פגיעים” vulnerable child”) “). מושג אותו טבעו Green & Solint (1964),, מתאר ילדים שנולדו לאחר אובדן לא מעובד של הוריהם בעקבות הפלה, מות עובר, תינוק או ילד, וכן ילדים שנולדו להורים שנחשבו חשוכי ילדים. הורות שהושגה לאחר מאמצים רבים וממושכים, עלולה להיות מלווה בעוצמות גבוהות של חרדה, הגנתיות יתר ולכידות מופרזת. דפוסים הוריים אלו פוגעים בהתפתחותו התקינה של הילד ועלולים לעודד אינפנטיליזציה, תלותיות, סירוב ליטול כל סיכון, חוסר העזה, וכן חוסר או עודף משמעת (Parker, 1983).
Mushin (et al. 1985) משערים, כי בנוסף לחששות ההוריים לשלום הילד, יש הטרודים בחרדות סביב שאלת הסודיות של בעייתם, הורים אחדים אף מדווחים על ספקות המקננים בקרבם באשר למוצאו הביולוגי של ילדם. דאגות אלו גם הן עלולות לחבל באינטראקציה עם הילד, ולהגביר את הנטייה לשייך קשיים ובעיות התנהגותיות לדרך ההולדה השונה. זאת ועוד, התחושות הללו עשויות להוביל להתייחסויות חיוביות או שליליות חריגות כלפי הילד, במנותק מההתרחשויות המציאותיות.

הקושי בהורות שלאחר אובדן עלול לצוץ כבר בשלב ההריון Bowlby (1980), הדגיש כי אם שטרם סיימה לעבד את אבלה, תתקשה לעשות זאת כאשר היא עסוקה בהריון החדש, ולפיכך קיימת סכנה כי האבל הלא פתור והרגשות הלא מעובדים סביב האובדן עלולים לשוב ולעלות  לאחר הלידה ולהקשות על האם להיות זמינה ורגישה לצורכי התינוק.
ממצאיו של Leon (1992), מחזקים טענה זו. במחקרו עלה כי אמהות שהרו לאחר אבדן העובר, דיווחו על עיכוב בהתקשרות שלהן עם העובר החדש, ולאחר הלידה הן ביטאו חרדה מפני איבוד התינוק החדש. הימשכותו של תהליך האבל גם במהלך ההריון החדש, תועד  גם במחקרים נוספים Franche & Bulow 1999., Theunt et al. 1992)).

בצד אלו הרואים בהיסטוריה של עקרות גורם מעכב, יש הסבורים כי דווקא אותן אמהות אשר נמצאות מלכתחילה ב”עמדת סיכון” תהיינה מציאותיות יותר ופתוחות יותר בקבלתן את ילדן בהשוואה לאחרים Lind et al. 1989)). יתרה מכך, Morin et al. (1989), וכן Mushin, Spensley, & Barreda-Hansen (1985) ערים לקשיים שעלולים להתעורר כתוצאה מתקופת העקרות שקדמה להורות, אך מניחים כי הציפיות הגבוהות עשויות להגביר את המוטיבציה המאפשרת יכולות הוריות טובות יותר.

כאמור, גם לאחר שני עשורים בהם הפכה התערבות טכנולוגית זו לנחלת רבים, קיימים פרסומים קליניים ואמפיריים מועטים יחסית,המתייחסים  לאוכלוסייה ייחודית זו.
סיומו המוצלח של הטיפול, היינו, קבלת תשובה חיובית של קליטת ההריון, מעורר לרוב, תחושת אופוריה המלווה בחששות תמידיים. תגובותיהן של הנשים שהרו עשויות לנוע  על הרצף שבין פאניקה לאקסטזה (Shapiro 1986). בדומה לנשים שהריונן בסיכון גבוה, גם נשים לאחר IVF  עלולות למצאו עצמן בקונפליקט סביב התקווה המהולה בחוסר הביטחון  (1991 Raphael-Leff,).

דיווחים קליניים מורים על כיוונים מנוגדים באיכות הקשר עם העובר. חלקם מורים  על עיכוב        (Rothman, 1986., McMahon et al. 1999), בעוד אחרים מניחים כי האפשרות לצפות בהריון משלב הביצית המופרית ובהמשך לצפות בו באמצעות האולטראסאונד, עשויה לסייע בביסוס קשר עם העובר, עוד בשלב מוקדם ביותר .(Reading et al 1989)

העדויות המחקריות אינן מתוות כיוון ברור ונחרץ, אך רומזות על קשיים אפשריים כבר בשלבים אלו.
Reading, Chang, & Kerin (1989) העריכו רמות חרדה בקרב נשים במהלך הריון IVF והשוו זאת עם נשים שפנו לייעוץ גנטי בשל גילן המתקדם. ברוב המדדים לא נמצאו הבדלים מהותיים בין הקבוצות, עם זאת קבוצת ה-IVF דיווחה על רמת עוררות ולחץ גבוהה יותר , וכן יותר מחשבות המנעותיות וטורדניות סביב התפתחות העובר. החוקרים משערים  כי גיל ההריון המוקדם בקרב IVF, לעומת גיל ההריון המתקדם בקרב האחרות ייתכן ותרם לחוסר המובדלות. יש לציין כי שתי הקבוצות הפגינו רמת חרדה גבוהה יותר מזו המקובלת בקרב הרות אחרות, ולכן החוקרים משערים, כי החרדה קשורה למידת הסיכון של ההריון ולאו דווקא לתהליך שקדם לו.

דוברובסקי – לוונט (1994) הצביעה על הבדלים משמעותיים בין קבוצת ה – IVF לבין קבוצת הנשים שהרו ללא התערבות רפואית, על פי מדדים שאמדו את הקושי הפיזי והנפשי במהלך ההריון. הרות IVF אשר נשאלו במהלך הריונן, דיווחו על הקושי הנפשי הרב ביותר (גם בהשוואה לאמהות (IVF . הן תפסו את  ההריון כשונה מהריון רגיל. בקרב קבוצה זו רווחה חוסר אבחנה בין רגשות מפחידים לבין עובדות מדעיות, המוצגות במהלך הטיפול על ידי הצוות הרפואי.
Stanton & Golombok (1993) השוו בין 15 נשים שהרו לאחר IVF לבין 20 נשים שהרו באופן טבעי על מנת לבחון את רמת החרדה המאפיינת נשים אלו וכן את איכות הקשר בין האם לעובר. ממצאיהן לא הצביעו על הבדלים באיכות הקשר שתי הקבוצות, ובעוצמת החרדה של ההרות.
במחקר שערכו   McMahon (et al. 1999)נבחנו חוויותיהן של 70 נשים הרות  לאחר IVF ,  שהושוו ל– 63 נשים הרות ללא טיפולי פוריות.  הממצאים  הצביעו על נטייה להבדלים בין הקבוצות ברמת החרדה שהייתה גבוהה יותר בקרב הרות  לאחר טיפולי .IVF
הרות IVF לאחר טיפולי פוריות חוזרים, דיווחו על יותר ציפיות לקשיים עם התינוק שבדרך, הן ביטאו רמה גבוהה יותר של חרדה בהריון, בעיקר סביב החשש לרווחתו של העובר והאפשרות כי ייפגע במהלך הלידה. אמהות שעברו עד שני מחזורי טיפולים  קיבלו ציונים נמוכים במדדים שבחנו חיפוש אחר מידע, ובפעילות לקראת הלידה, ונטו להדחיק את חרדתן בהשוואה ליתר הנבדקות, החוקרים סברו כי רמת החרדה הגבוהה הובילה אמהות אלו לסגנון התמודדות המנעותי שנועד להגן מפני אפשרות של אכזבה מתוצאות ההריון.

סוגיית איכות הקשר בין ההורה לילדו עומדת כאמור, במרכזה של עבודת מחקר זו.
דומה כי תיאורה של  לסלי בראון, האם הראשונה שהצליחה להרות וללדת לאחר טיפולי IVF , מבטאת באופן  מוחשי, מקצת מהדילמות עמן מתמודדות אמהות IVF  במעבר להורות:
“לזכות בנס היה הרבה יותר מאשר ניתן לחיות עמו. הרגשתי כאילו העולם כולו מצפה ממני  להיות אם מושלמת. כשפעם צעקתי על התינוקת כאשר בכתה, הדבר היכה אותי בתדהמה. זו לא הייתה שאלה של לאהוב או לא לאהוב אותה.  פשוט חשבתי שאיני ראויה להיות אם, אם אני נוהגת כך. הרי ישנן כל כך הרבה אמהות חשוכות ילדים, אשר היו מסוגלות להיות אמהות טובות ממני  אילו ניתנה להן הזדמנות דומה לשלי…”
Brown & Brown, 1979, p. 180)).

מתוך הפרסומים המבוססים על תצפיות קליניות, עולים חילוקי דעות באשר להשלכותיה האפשריות של היסטורית העקרות על איכות ההורות. מרבית הממצאים האמפיריים אינם מותחים קו ברור המחבר את דרך ההולדה עם דפוסי הורות לקויים. לרוב הוערך התפקוד ההורי בתחום הנורמה עם זאת נמצאו מאפיינים שעשויים לרמז על שונות וקשיים מינוריים.

מחקר חלוץ אקספלורטיבי שנערך על ידי Burns (1990) התבסס על ניתוח ראיונות, של  20 נשים שהיו בטיפולי פוריות בשנים 1971-1976 ,אך לא טופלו באמצעות IVF.   6מהן רואיינו במקביל עם בעליהן. הן הושוו עם 10 נשים מקבוצת ביקורת. המחקר נערך באמצעות ראיונות חצי מובנים בהם נבחנו מידת ההגנתיות על הילד, העמדת הילד במרכז החיים, והזנחתו.  תוצאות המחקר הורו כי  לתקופת העקרות השפעות שליליות על התפקוד ההורי.  85% מהנחקרים תפסו את חווית העקרות כשלילית, 60% מההורים הללו סיווגו עצמם  כמגני יתר ו – 55% כמזניחים, 20% לא שייכו עצמם לאחת מהקטגוריות, ולפיכך  סווגו כ”הורים בטוחים”. בשונה מכך, בקרב קבוצת ההשוואה רק  30% סווגו כמגני יתר, 20% כמזניחים ואילו  50% כהורים בטוחים.

מחקרים מאוחרים יותר שהתמקדו באוכלוסיית IVF, לא חיזקו את מסקנותיה של Burns, אך יש לזכור כי מלבד השוני שייתכן וקיים בין האוכלוסיות (IVF לעומת אמהות שילדו לאחר תקופת עקרות אך ללא טיפולי IVF), לא נעשה שימוש במתודולוגיה המבוססת על ראיונות חצי מובנים.

מחקרם של  Weaver (et al. 1993) הקיף 20 זוגות הורים לאחר IVF שהושוו לזוגות שילדו ללא טיפולים. הממצאים שהתבססו על דיווחי ההורים הצביעו על נטייה מוגברת להגנת יתר בקרב הורי IVF, אך  גם על   מידה רבה יותר של גילוי רגשות חיוביים כלפי ילדיהם.
Colpin et al. (1995), בחנו, קשרי הורה – ילד בקרב 31 משפחות IVF בלגיות, להם בילדים בגילאי 24-30 חודש, שהושוו עם– 31 משפחות לילדים שנולדו ללא טיפולי פוריות כלשהם. החוקרים נעזרו בשאלונים לדיווח עצמי וכן בתצפיות מצולמות של אינטראקציה בין הפעוט לבין אמו במשימות של פתרון בעיות. תוצאות המחקר לא הצביעו על הבדלים בין הקבוצות במשתנים השונים. עם זאת, כאשר פולחה קבוצת ה-IVF  לאמהות העובדות מחוץ לבית אל מול אמהות שהן עקרות בית, נמצאו הבדלים בקרב אמהות IVF. אמהות IVF שעבדו מחוץ לבית, הפגינו פחות מודעות לאוטונומיה של ילדן, וזאת בהשוואה גם לאמהות שילדו ללא IVF. ילדיהן הוערכו כפחות נלהבים, יותר עקשנים, וביטאו תלות בביצוע מטלות, בהשוואה ליתר הילדים שהשתתפו במחקר. על אף שהחוקרים מסייגים את מסקנותיהם, הם סבורים כי אמהות לילדי  IVF, שנותרו בביתן, השקיעו משאבים רגשיים ואחרים בילדיהן, ולכן לא נמצאו הבדלים בין אמהות אלו לבין האמהות שילדו ללא טיפולי  IVF.

מחקריהם המקיפים של Golombok et al.(1995,1996.,2001) Cook et al. (1997)  בחנו את התפתחות הילד כמו גם היבטים שונים של הורות לאחר IVF, תוצאותיהם מורות  על מגמה מעורבת באשר להשלכות האפשריות.
במחקרם הראשון הסיקו החוקרים כי ההורות במשפחות בהן נולד ילד כתוצאה מהתערבות רפואית (IVF ותרומת זרע) הייתה איכותית יותר בהשוואה למשפחות בהן ההולדה הייתה ללא סיוע רפואי. יתר על כן, איכות ההורות במשפחות בהן עבר זמן ממושך עד שהתגברו על בעיית הפוריות, התגלתה כגבוהה עוד יותר בהשוואה לאחרים.

נשים שהרו לאחרIVF  ותרומת זרע, דיווחו באופן רטרוספקטיבי על שיעורי דיכאון נמוכים לאחר הלידה, בהשוואה לאחרות. באופן משמעותי במדדים שבדקו חום ומעורבות רגשית של האם, אינטראקציה אם – ילד, ואינטראקציה אב – ילד. בנוסף, משפחות מקבוצת הביקורת דיווחו על רמות גבוהות יותר של מתח שקשור להורות. בין קבוצת ה- IVF לבין קבוצת תרומת הזרע, לא נמצאו הבדלים משמעותיים, למעט מצוקה הורית גבוהה יותר בקרב הוריIVF                            (Golombok et al. 1995,1996). במחקרם הפרוספקטיבי, בו עקבו אחר אמהות IVF לאורך ההריון ועד שנה לאחר הלידה, נמצא כי אמהות לילדי IVF, תפסו את ילדיהן כקשים יותר לטיפול, וכבעלי בעיות התנהגותיות, לעומת האמהות בקבוצת ההשוואה Cook et al. 1997)).

גם במחקר המעקב האחרון (Golombok et al. 2001), בו השתתפו הורים לילדים בני 12 שנה, אף שלא העלה בעיות חריגות, הצביע על מספר היבטים בעייתיים בתפקוד ההורי, ובקשר הורה –ילד. אמהות IVF בדומה לאמהות מאמצות, הראו רמה נמוכה יותר של רגישות בתגובותיהן כלפי ילדיהן, בהשוואה לאמהות שילדו ללא טיפולי פוריות. עם זאת לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות ברמת המעורבות הרגשית  עם הילדים. הבדלים בין הקבוצות נמצאו בעת קונפליקט בין הילד לבין אמו, כאשר אמהות IVF וכן אמהות מאמצות הוערכו על ידי ילדיהן כפחות מעורבות , יחד עם זאת  ילדיהן נטו להעריכן כאלו שניתן לסמוך עליהן.

רמזים לקשיים באמהות עלו גם במחקר האורך שיזמו (Raoul – Duval et al. 1989, 1991, 1993, 1994). במרכז עבודות אלו נבחנה המשמעות של ממד ה”זרות” ועוצמתו  בטיפולי הפוריות. החוקרים סברו כי לאופייה של ההתערבות הרפואית, השפעה על תגובותיהן של המטופלות. הם שיערו כי יימצאו הבדלים בין תגובותיהן של נשים שהרו לאחר טיפולי IVF בהם מידת ההתערבות הרפואית גבוהה, לבין אלו שעברו טיפולים הורמונליים להגברת הביוץ,  ולפיכך באופן יחסי,  עוצמת ה”זרות” בהם נמוכה.

במחקר שבדק תגובות דיכאון בקרב אמהות  לאחר הלידה נמצא כי בקרב אמהות IVF, שכיחות הדיכאון הייתה כפולה בהשוואה לאחרות. כשהתינוקות היו בני 9 חודשים פחתה שכיחות הדיכאון בקרב אלו שעברו טיפולים הורמונליים. כאשר נבחנה יצירת הקשר בין האם לבין ילדה,  לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין קבוצת האמהות שילדו לאחר התערבות רפואית לבין האמהות שהרו באופן טבעי. במחקרים שונים בלטה נטייה של אמהות IVF להערכה עצמית נמוכה ולתפיסת הילד כקשה לטיפול או כבעל בעיות התנהגותיות.

McMahon et al. (1997) עקבו אחר 70 משפחות אוסטרליות לאחר הולדת ילד IVF, שהושוו לקבוצת ביקורת. בארבעת החודשים הראשונים  שלאחר הלידה לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות בשיעור החרדה והדיכאון האימהיים, רגשות התקשרות לתינוק, והסתגלות לחיי הנישואין. עם זאת אמהות בקבוצת IVF, דיווחו על רמה נמוכה יותר של הערכה עצמית, תחושה של יכולת אימהית נמוכה יותר, ותארו את תינוקם כיותר קשה לטיפול. תצפיות שנערכו לא העלו הבדלים בין הקבוצות בהתנהגות האימהית, על אף שתינוקת IVF, נטו בחלקים מסוימים של התצפית למידה גבוהה יותר של נרגזות. מעקב שנערך אחר אותם פעוטות בגיל שנה, העלה כי חלק מההבדלים עודם קיימים. אמהות IVF דיווחו כי ילדיהם קשים יותר לטיפול, וכן מבטאים יותר בעיות התנהגותיות, גם דיווחים אלו לא נתמכו בתצפיות שנערכו.
במחקר ראשון במזרח אסיה שנערך לאחרונה בטייוואן  על ידי  Hahn & Dipietro, (2001), השתתפו 54 אמהות וילדיהן שנולדו לאחר IVF בגילאי בית הספר היסודי, וכן 59 אמהות וילדיהן שנולדו ללא טיפולי פוריות. אמהות IVF חשו כי הן נוטות להגנת יתר, וכן דיווחו על חרדת פרידה ועידוד תלות של הילד. במקביל דיווחו גם על קרבה רגשית רבה יותר אל ילדיהם.  מוריהם של הילדים, שלא היו ערים להבדלים בין קבוצות המחקר השונות, תארו את אמהות ה– IVF כמבטאות חום רב יותר כלפי ילדיהן וכן נוטות להגן עליהם. המורים לא תפסו דפוס זה כהגנת יתר, וכן לא תארו קשיי פרידה או תלות של ילדים אלו. החוקרים אינם סבורים כי ממצאיהם מצביעים על הגנת יתר, שכן תפיסה זו של האמהות לא קיבלה חיזוק על ידי דיווחי המורים, וכן לא באה לידי ביטוי בהתנהגויות הילד. ולכן הם נוטים לפרש ממצאים אלו כמרמזים על קרבה, הגנה וחום אימהי.

Gibson et al. (2000) שללו אף הם עדויות המצביעות על הגנת יתר בקרב אמהות IVF. במחקר אורך שערכו באוסטרליה השתתפו 65 אמהות IVF ובני זוגן שהושוו ל– 61 אמהות שילדו ללא טיפולי פוריות. בדומה לדיווחיהם של Hahn & DiPietro,  גם כאן נמצא כי אמהות IVF תפסו עצמן כבעלות יכולות הוריות פחות טובות בהשוואה לאמהות בקבוצת הביקורת, זאת על אף שבמדדים שבחנו הסתגלות ביניהם חרדה, דיכאון, לחץ הורי וחרדת פרידה –  לא נמצאו הבדלים בינן לבין אמהות אחרות. בנוסף אמהות IVF, תפסו את ילדיהן כיותר “מיוחד” ו”פגיע”. וכן ביטאו חרדות לשלומו של הילד בתקופת ההריון וזמן קצר לאחר הלידה.
גם  דוברובסקי-לוונט (1994) במחקרה שנערך בישראל, מצאה כי אמהות לילדי IVF תפסו את ילדן כ”מיוחד”, “יקר מאוד להוריו” ו”אהוד”, זאת בהשוואה לקבוצות האחרות במחקר. אמהות IVF  דיווחו על נטייתן לעזוב את עיסוקיהן ולהתפנות לילדן פי שניים מאמהות אחרות, והסכימו עם ההיגדים “ילדך עוקב אחרייך” ו”נדבק אליך”. הבדלים מובהקים הופיעו גם כאשר נתבקשו האמהות לתאר את התנהגות ילדיהן כאשר הן נפרדות מהם. אמהות IVF לרוב תארו את ילדן כ”חביב ונהנה”,  בעוד אמהות בקבוצת הביקורת נטו לדווח על תגובות כעס ופחד. החוקרת הצליבה ממצאים אלו עם הדיווח כי אמהות IVF מוותרות כמעט פי שתיים בהשוואה לאחרות על יציאתן מהבית, ושייכה זאת  לתהליכי אינפנטיליזציה של הילד (Sharlin & Polansky, 1972).
בשאלות שעסקו בבריאות הילד לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות, אם כי אמהות IVF דיווחו בשיעור כפול מהאחרות כי הן דואגות מאוד כשילדן חולה, אינן נוטלות סיכונים מיותרים, ופונות מייד לרופא.

בספרות הקלינית מתוארת תפיסת הילד כ”פגיע” וכ”מיוחד” כקשורה לגורמי סיכון הוריים  כמו חרדה וסומטיזציה (Thomasgard, 1998). עם זאת,  התוצאות המצביעות על פער בין תפיסת אמהות IVF  את עצמן ואת ילדיהן לבין תפקודיהן ההוריים כפי שעלו במחקריהם של  Hahn & Dipietro, ושל Gibson et al.. ייתכן ואין בהן די בכדי להצביע על דפוסי הורות לקויים כמו הגנת יתר, ולפיכך תפיסות אלו אינן משקפות בהכרח קשיים משמעותיים בקשר אם –  ילד.

ממצאים נוספים שאינם מצביעים על בעייתיות בדפוסי ההורות פורסמו  על ידי  Halasz  et al. 1993)). במחקרם שנערך באוסטרליה, הושוו 314 ילדי IVF עם 150 ילדי קבוצת ביקורת במדגם שזווג על פי יום הלידה בלבד. ממצאיהם לא הורו על נטייה להגנת יתר או חרדה סביב התפתחותם של הילדים בקרב קבוצת ה-IVF. כך  גם מחקרה של סבו (1994), לא הצביע על קשיים ייחודיים, כאשר נבחנו  תהליכי ספרציה אינדיווידואציה. לא נמצאו הבדלים בנטייה להיכנע לדרישות המופרזות של הילד לקרבה מתמדת של האם, יתרה מכך, בקרב אמהות  ה – IVF נמצאה נטייה גבוהה יותר להשלטת רצונן על הילד. כמו כן לא נמצא שוני בין הקבוצות בהיבטים האמוציונליים של חווית האמהות (חרדה, סבל, תסכול, סיפוק). החוקרת הסיקה כי המאמצים שהושקעו בעבר בהולדת הילד, לא השפיעו על ההתנסויות האמוציונליות בהווה. לנוכח ממצאיה, העריכה סבו, כי השפעתו של המשבר הכרוך  באי הפוריות הזמנית, נבלע בתוך מכלול הגורמים שלהם השלכות על התפתחות עתידית של יחסי אם – ילד. יתרה מכך, ממצאיה שהורו על כיווני השפעה אדפטיביים  ופונקציונליים,  עשויים לרמז על כך שלתהליך הטיפולי היה חלק בכך: אמהות IVF דיווחו על עמדות חיוביות יותר כלפי ילדיהן, על קשר חיובי הדדי עם בן זוגן, וכן על דימוי עצמי שנמצא גבוה באופן מובהק בהשוואה לאמהות האחרות. החוקרת משערת כי הצלחת הטיפולים שימשה עבור אמהות אלו כחוויה מתקנת וכפיצוי לירידה בדימוי העצמי בתקופת אי הפוריות. משתנים אלו עשויים היו להערכתה, לתרום לחיזוק תהליכי הדיפרנסציה.

לנוכח הסקירה לעיל מצטיירות מגמות שונות בהערכת ההורות שלאחר IVF.
אחדים מהמחקרים מצביעים על ההורות שלאחר IVF כאיכותית יותר בהיבטים האמוציונליים, ההתפתחותיים וההתנהגותיים (סבו, 1994.,(Halasz et al. 1993.,  (Golombok, 1995 הסיבות לכך לא הובהרו דיין. ייתכן וניתן לשייכן  לבשלותם הרגשית של אותם הורים שילדו בגיל מבוגר יחסית. נכונותם לוותר מעצמם, ולשלם מחירים אישיים, במטרה להביא ילדים לעולם, אף היא עשויה לבוא לידי ביטוי בתפקודיהם ההוריים. אפשרות נוספת הנה כי הורות שלאחר תקופת עקרות, עשויה להוות פיצוי לשורת האובדנים  שנחוו בעבר, ולפיכך משפרת את הדימוי העצמי ומעלה את תחושת המימוש העצמי – משתנים שנמצאו כתורמים לאיכות הורית טובה יותר. עוד ייתכן כי מקורם של ההבדלים שנצפו בין קבוצות המחקר, טמון במאפיינים אישיותיים ורגשיים, ובעיקר חסינותם הרגשית, של אלו שהצליחו להתמודד ולהתגבר על המכשולים עד להגשמת יעדם.

מגמה שונה המרמזת על התכנות קשיים בתפקוד ההורי, מסתמנת  במחקרים אחריםMcMahon et al.1997., Golombok et al. 2001., Hahn & DiPietro, 2001)  Raoul – Duval et al. 1989., 1991.,1993.,Gibson et al. 2000) עדויות אלו על אף שאינן חד משמעיות, מעלות שאלות באשר לסיכונים פוטנציאלים הנשקפים להורות שלאחר IVF. הורות זו שהושגה לאחר תהליך קשה, עלולה להביא עמה “רוחות רפאים לחדר הילדים” כבמאמרם המפורסם של Fraiberg, Adelson & Shapiro, (1980). מטאפורה זו של “רוחות” כוללת את כל הקונפליקטים, האובדנים והחסכים הלא מודעים של האם, כמו גם הפנטזיות ומשאלות הלב, אשר מושלכים על הילד, ומקשים על האם להיות רגישה וזמינה לצרכיו.
בנוסף, גילם המבוגר יחסית של הורי IVF וכתוצאה מכך סיכוייהם הנמוכים באופן  יחסי, להוליד ילדים נוספים, כל אלו עלולים להוביל לתפיסת הילד כ”מיוחד” “יקר מאד להוריו”  (דוברובסקי- לוונט 1994 Levi-Shiff et al. 1998.,Gibson et al. 2000),  ולחזק נטייה להגנתיות יתר, קשיי פרידה, תלות, פינוק ועוד.

כאמור, לא ניתן להצביע  בנחרצות על מגמות ברורות באשר להשלכותיה של היסטורית העקרות וטיפולי הפוריות על הקשר הורה-ילד. חלק מהקושי נעוץ, במורכבות המשתנים ובאינטראקציה ביניהם, ואילו חלק אחר, ייתכן ומקורו  בבעיות מתודולוגיות שמדווחות במרבית המחקרים ולפיכך מגבילות את יכולת הכללת הממצאים והשלכתם על כלל האוכלוסייה.

התפתחותם הפיזית, הרגשית והקוגניטיבית של ילדי IVF .

בשנים האחרונות נדונה  בהרחבה שאלת הסיכון הכרוך בדרך זו של הבאת ילדים לעולם. בין היתר נבחנו השלכותיה של ההתערבות הרפואית על  האישה המטופלת, מהלך ההריון, ובהמשך, על מצבם הבריאותי והמנטלי  של ילדים שנולדו בדרך זו.
כאמור, בעולם המערבי, 15-20% מהטיפולים מסתיימים בהריון, ואילו רק 9-14% מאותם טיפולים מסתיימים בהולדת ילד חי ( בן רפאל וזיידמן, 1993.,לייטמן, 1995. Rufat et al. 1994).  פערים אלו שבין מספר ההריונות לבין הלידות מקורם בשיעורם הגבוה  של הפלות טבעיות וכן סיבוכי הריון אחרים שרווחים  לאחר טיפולי ה – IVF, זאת בהשוואה להריונות טבעיים                 ((Brandes et al. 1992.  הריונות IVF נמצאים בסיכון גבוה באופן מובהק ללידות מוקדמות (פי שלוש עד ארבע בהשוואה להריונות אחרים), רעלת הריון, מקרי מוות סביב הלידה (פי שתיים עד שלוש מהתמותה בקרב תינוקות אחרים), משקל לידה הנמוך מ-1,500 גרם (32% בהשוואה ל – 7% בקרב כלל האוכלוסייה) גם לאחר הריונות יחידאיים (Ruffat et al. 1994., MRC, 1990  Friedler et al. 1992).

השאלה האם הסיכונים הרפואיים שנמצאו קשורים להריונות ה – IVF עלולים להשפיע על מצב בריאותו והמשך התפתחותו המנטלית והפיזית של הילד, העסיקה מספר לא מבוטל של חוקרים.
סקרים שנערכו בישראל ובצרפת לא העלו הבדלים משמעותיים בין ילדי ה – IVF לבין כלל האוכלוסייה בשיעור המומים המולדים (Friedler et al. 1992 ,  Ruffat et al. 1994., MRC 1990 ). מעקב אחר בריאותם של תינוקות ה – IVF  בחודשי החיים הראשונים לחייהם, העלה כי  גורמי הסיכון שצוינו במהלך ההריון והלידה, אמנם הגבירו את הסיכויים למחלות ולסיבוכים רפואיים בקרב אותם תינוקות, אולם לא הוכח קשר בין תהליך ההפריה לבין השתייכות לקבוצת סיכון עבור אותם ילודים שנולדו בזמנם, בלידה יחידאית ובמשקל לידה נורמטיבי  ( Morin et al. 1989., Mushin et al. 1985). הסתייגות מסוימת מקביעה גורפת זו הועלתה על ידיAudiens    (et al. 1995 שמצאו כי לתינוקות IVF היו יותר קשיי נשימה כתוצאה מחוסר בשלותה של מערכת הנשימה.

החשש מפני השלכותיו של התהליך המורכב שקדם להולדת ילדי IVF, על יכולתם להשלים משימות התפתחותיות, הוביל לבחינת ההיבטים ההתנהגותיים, הקוגניטיביים והרגשיים- חברתיים.
התפתחותם הפיזית והקוגניטיבית של ילדי IVF נבחנה באמצעות מבחן ביילי (Bayley, 1969) המשמש להערכת התפתחות מנטלית, וכן בעזרת בדיקות רפואיות שגרתיות ונוירולוגיות להערכת התפתחותם הפיזית. על פי רוב ההתפתחות נמצאה בתחום הנורמה (Morin et al. 1989., Mushin et al. 1985., Saunders et al. 1996., Sutcliffe et al. 1995.,Brandes et al. 1992., Rufat et al. 1994., Levi-Shiff et al. 1998).

התפתחות רגשית חברתית נבדקה, באופן מוגבל יחסית, בעיקר בשנים האחרונות, זאת למרות הידע בדבר סיכון פוטנציאלי אליו חשופים ילדים שנולדו לאחר היסטורית עקרות להיהפך ל”ילדים חלופיים / ממלאי מקום” replacement-child))  או ל”ילדים פגיעים” (vulnerable-” child” ). ילדים אלו עלול להיפגע כבר בשלבי התפתחות מוקדמים ביותר, שכן הם נוטים לחוות את העולם כמקום מסוכן  ומאיים מכדי שניתן יהיה להעיז ולחוקרו. תצפיות קליניות הצביעו על עיכוב בהתפתחות הרגשית, השפתית, והתנהגותית, בעיות סומטיות, עיכוב בתהליכי ספרציה אינדוודואציה,  קושי ביצירת זהות אישית ומינית, פגיעה בהישגיות, ולעיתים תחושת אשמה לא ברורה של חיים בנעליו של אדם אחר ( Poznanski, 1972.,Bourne & Lewis, 1984., Towmey, 1995., Lewis,1979 (Phipps 1985 .

כאמור, הולדת ילד לאחר תקופת עקרות וטיפולים מורכבים וממושכים, מעלה שאלות לגבי תפקידו של הילד בחיי הוריו, האם הוא עתיד לשמש מענה לאבדן ולפגיעה הנרקסיסטית שחוו, או פיצוי לסבל הרב ולוויתורים המפליגים שהקריבו בדרך להולדתו. גם במקרה זה תוצאות המחקרים אינן מציירות תמונה ברורה ואחידה באשר להשלכות ההתפתחותיות.
באחדים מהמחקרים דווח על ממצאים המרמזים על  בעייתיות מסוימת.
Mushin (et al. 1986) ערכו בדיקות ל – 33 פעוטות בגילאי שנה עד שלוש, שנולדו באמצעות IVF. המחקר כלל ראיון חצי מובנה שהועבר על ידי פסיכיאטר להורי הילדים, והקיף נושאים מגוונים ביניהם התפתחותו הרגשית של הילד וחוויות ההורות. הוריהם של 5 ילדים (15%) דיווחו על בעיות התנהגותיות משמעותיות.  החוקרים העריכו כי בעיות אלו מקורן באינטראקציה שבין הילד להוריו בשל ההתאמה ביניהן לבין קשיי ההסתגלות של ההורים. יש לציין כי המחקר לא כלל קבוצת השוואה.

במחקרם של Raoul -Duval et al. (1991., 1993, 1994),   נצפו שיעורים גבוהים יותר של קשיי האכלה ושינה בקרב תינוקות ה – IVF בגיל תשעה חודשים. בגיל 28 חודש ההפרעות הללו פחתו והופיעו הבדלים מועטים בלבד בין שלוש הקבוצות. מגמה זו נמשכה גם כאשר הגיעו הילדים לגיל שלוש.
Burns (1990), אבחנה בקרב קבוצה זו בעיות פסיכו-חברתיות בגילאי בית הספר, ובעיות התקשרות בינם לבין הוריהם.

במחקר חלוץ שערכו Golombok (et al. 1990), השתתפו 17 ילדים בגילאי 3-5. המחקר כוון לבחון את התפתחותם החברתית הרגשית והקוגניטיבית של ילדים  שנולדו באמצעות IVF . תוצאותיו הצביעו על התפתחות מנטלית גבוהה של קבוצה זו מעל לגילם הכרונולוגי, אך במקביל עלו גם אינדיקציות לבעיות התנהגותיות ורגשיות בשיעור גבוה מזה המקובל בכלל האוכלוסייה. בעיות אלו היו שכיחות בעיקר בקרב הבנים.
מחקרים מאוחרים יותר שנערכו על ידי (Golombok et al. 1995.,1996,Cook et  al. 1997., 2001 ) כללו מאות ילדים והוריהם מארבע קבוצות שונות: א. אלו שנולדו לאחר IVF. ב.כתוצאה מתרומת זרע. ג.בעקבות אימוץ. ד.ילדים שנולדו באופן טבעי להוריהם הביולוגים. ניתוח הממצאים העלה כי התפתחותם הרגשית והחברתית של ילדי IVF  נמצאת בתחום הנורמה בכל המדדים שנבדקו. עם זאת במחקר בו תועדו אינטראקציה אם ילד, באמצעות צילומי וידאו,  Cook et al. 1997)) בלטה רמת נרגזות גבוהה יותר בקרב ילדי IVF, בהשוואה לאחרים, כתגובה לאינטראקציה מעוררת לחץ.

מחקרים מועטים בלבד בחנו את התפתחותם של ילדי IVF, בגילאי בית הספר  Golombok et al. (2001), העלו כי התפתחותם החברתית והרגשית של ילדי IVF בני 12 שנה, אינה שונה מילדים שנולדו ללא טיפולי פוריות, וכן מילדים מאומצים.
מחקרם של Levi-Shiff et al. (1998), שנערך בישראל, התמקד בהתפתחותם של ילדי IVF בגילאים בוגרים יותר. והשווה התפתחות פיזית, קוגניטיביות, רגשיות והתנהגותית בקרב 51 ילדי IVF עם קבוצת ילדים שנולדו ללא צורך בטיפולי פוריות בגילאי 9-10. תוצאות המחקר העלו כי ילדי IVF, לא סבלו מליקויים התפתחותיים כלשהם מבחינה פיזית ונוירולוגית. עם זאת, בהשוואה לקבוצת הביקורת, ילדי IVF  נמצאו כבעלי סיכון גבוה לפיתוח קשיים רגשיים. ילדי IVF, ובעיקר הבנים, קיבלו ציונים נמוכים יותר במדדים הבודקים התפתחות רגשית, מוריהם העניקו להם ציונים נמוכים יותר במדדים חברתיים-רגשיים, ומדיווחים עצמיים עלה כי  הם נוטים יותר לחרדה, דיכאון ואגרסיביות. עוד נמצא כי ככל שההורים היו מבוגרים יותר, ילדיהם נטו יותר לבטא קשיים רגשיים  והתנהגותיים. החוקרים נוטים לפרש את ממצאיהם אלו כנובעים מקשיים בהורות.

רמזים לבעיות התנהגותיות עלו גם במחקרם של Chun-Shin & DiPietro (2001). מורים בבתי ספר יסודיים, שלא היו מודעים לדרך ההולדה של הילדים, דיווחו על  שיעור גבוה יותר של בעיות התנהגות קלות בקרב ילדים שנולדו לאחר IVF בעיקר כאשר מוצבים בפניהם גבולות. עם זאת ביתר המדדים התנהגותיים לא נמצאה שונה מילדים שנולדו ללא טיפולי פוריות.

לסיכום, מסקירת הספרות ומתוך העדויות השונות שהצטברו, נראה כי על אף המצאות ילדי  IVF בסיכון רפואי גבוה בשלבי ההריון והלידה, לא הסתמן קשר בין גורמי סיכון אלו לבין המשך התפתחותם הפיזית והקוגניטיבית. עם זאת, עדין בולט הקושי להעריך את השלכותיהם של היסטורית העקרות וכן ההתמודדות עם טיפולי הפוריות על התפתחותם הרגשית–חברתית של ילדי IVF, כמו גם הקשר אם–ילד. רוב הממצאים אינם מצביעים על בעיות התפתחותיות חריפות או פסיכופתולוגיה בקרב ילדי IVF, אך חלק לא מבוטל מהם מהם, ובעיקר אלו שנערכו בשנים האחרונות מרמזים על קשיים אפשריים. רוב החוקרים סבורים כי ממצאים אלו משקפים למעשה קשיים בדפוסי ההורות, ומקורם ברמת חרדה גבוהה, הגנתיות יתר, וייתכן אף ציפיות לא מציאותיות. הורים אלו שנדרשו להשקיע מאמצים רבים בהולדת ילדם, ואשר סיכוייהם להוליד ילדים נוספים אינם וודאיים, עשויים באופן טבעי,  לתפוס את ילדם כ”יקר” “מיוחד” ואולי אף “פגיע”. תפיסה בלתי מציאותית זו עלולה לחבל בקשר הרגשי הורה – ילד.

העדר מחקרים מקיפים הכוללים היבטים שונים של התופעה,  וכן הבעיות המתודולוגיות עמן נאלצו להתמודד החוקרים, אינם מאפשרים קבלת תשובה מלאה וברורה לסוגיה זו ולפיכך מתבקש  המשך הברור.

עדויות אמפיריות רבות נאספו באמצעות כלי מחקר שייתכן ואינם תקפים דיים: תצפיתנים ומראיינים שידעו כי מדובר בקבוצת המחקר (Burns, 1990., Halasz, 1993., Golombok et al. 1995., Raoul–Duval et al. 1989.,1991.,1993, 1994). בנוסף, פעמים רבות נאלצו החוקרים להישען על דיווחים עצמיים (דוברובסקי – לוונט, 1994., סבו, 1993. Halasz et al. 1993. Golombok.,1995., Burns, 1990., Weaver et al. 1993., Gibson et al. 1999). החוקרים עצמם, הסתייגו מתוצאותיהם אשר התבססו  על דיווחי ההורים, והביעו חשש כי הורים לתינוק שהושג לאחר ייסורים כה רבים, ייטו להיות חיוביים באופן נחרץ כאשר יישאלו אודות הקשר בינם לבין ילדם.

גם McMahon et al. (1995) אינם מוציאים מכלל אפשרות כי הממצאים הללו מוטים לחיוב. זוגות אלו שבמהלך הטיפולים חוו לא פעם פריצת הגבולות האינטימיים ביניהם, עשויים להפוך לרגישים יותר בכל ניסיון נוסף לחדור למעגל המשפחתי שלהם. רגישותם לחקירה ולבחינה ציבורית, בעיקר בכל הכרוך במסוגלותם ההורית,  מובילה איפה, לבלימת רגשות שליליים. הסבר נוסף לדיווחים החיוביים המתקבלים מאותם הורים, טמון בתחושת האושר המלווה את ההצלחה,  המקרינה על יתר תחומי החיים.

הבעיה המתודולוגית הבולטת שהופיעה ברוב המחקרים, הנה בעריכת מדגמים מזווגים על פי המשתנים הסוציו-דמוגרפיים. לרוב הורי IVF  היו מבוגרים יותר, בעלי הכנסה גבוהה, ואמהות IVF, בעלות השכלה נמוכה מקבוצת ההשוואה(Colpin et al. 1995., Raoul-Duval, 1989,1993, 1994., Gibson et al. 2000., Golombok et al. 1995,1996, 2001., Cook et al. 1997., Hahn & DipPietro, 2001., Halasz et al. 1993.)  קשר בין משתנים אלו לבין איכות ההורות נמצא במחקרים רבים, בהם תואר מתאם בין מעמד סוציואקונומי גבוה לבין תחושת רווחה, היחשפות לגורמי סיכון למצוקה רגשית, ותפקוד הורי (Arendell, 2000) וכן מתאם גבוה בין גיל ההורה לבין תחושת המצוקה, כך שהורים מבוגרים יותר חווים פחות מצוקה רגשית סביב ההורות, והנם בעלי משאבי התמודדות רבים יותר בהשוואה להורים צעירים (Brooks-Gunn & Chase-Lansdale, 1995). במרבית המחקרים לא הצליחו החוקרים לזווג את המדגמים על פי סדר הלידה של הילד, ולכן נערכה בקרה סטטיסטית.
חלק מההערכות התבצעו בעיתוי שאינו משקף בהכרח את התפתחותם של יחסי הורה – ילד, בסמיכות קרובה ללידה (Raoul-Duval, 1989) או תוך התבססות על דיווחים רטרוספקטיבים     (Golombok et al. 1995., Halasz et al. 1993.,Burns 1990 דוברובסקי-לוונט, 1994).
במחקרים שנערכו לאורך זמןHalasz et al. 1993., Raoul-Duval et al. 1993, 1994) )  לא הובהרו מאפייניהם של הנבדקים שבחרו להמשיך ולהתמיד במחקר, ואלו שפרשו.

מדגמים רבים שנבחרו היו מצומצמים בהיקפם (Burns, 1990., Weaver et al .1993.,  Stanson & Golombok, 1993., Colpin et al. 1995 סבו, 1994) .  בכל הדיווחים המחקריים שנסקרו (למעט בירמן ואחרים 1991.,  (McMahon et al. 1997., 1999, ובמרומז  Raoul-Duval et al. 1989)), לא הובאו בחשבון משך תקופת העקרות ומספר המחזורים של טיפולי הפוריות, אשר ייתכן ומשפיעים על עוצמת המשבר שחוו הזוגות.
סימן שאלה נוסף מוצב אל מול הפירושים הסובייקטיביים אותם העניקו חלק מהחוקרים  למשתנים המבטאים מעורבות רגשית גבוהה של ההורים. ייתכן כי חוקרים אלו נטו לאינטרפטציה חיובית ופונקציונלית של מרכיב זה, בעוד אחרים עשויים להבינו באור שונה ולהעריך זאת כדפוסים הגנתיים.Halasz et al. 1993., Golombok et al. 1995., Hahn &) DiPietro, 2001).

הסבר נוסף לשונות הממצאים ייתכן ונעוץ בהבדלים התרבותיים שבין המדגמים. בשנים האחרונות גוברת המודעות לתרומתם של המרכיבים התרבותיים בחקר הפסיכולוגיה ההתפתחותית (Harkness & Super,1995). לפיכך, ייתכן כי הממצאים שנאספו עד כה   באירופה, ארה”ב ואוסטרליה, ולאחרונה אף בטייוואן משקפים, לפחות בחלקם, הבדלים תרבותיים בהתייחסות לצורך שבהקמת משפחה והולדת צאצאים.
בישראל המשפחה תופסת מקום מרכזי בסולם הערכים החברתי, הדבר בא לידי ביטוי בין היתר, בשיעור ילודה הגבוה מארצות מערביות אחרות (פרס וכץ 1991). מספרם הרב של מרכזי טיפול בפוריות פר אוכלוסייה,  בהשוואה לארצות מערביות אחרות, והעובדה כי בישראל, בשונה ממדינות אחרות, ניתנים טיפולי הפוריות במימון כמעט מלא של קופות החולים (עד להולדת שני ילדים), כל אלו עשויים לבטא את מקומם  הגבוה של ערכי המשפחה וההורות בחברה הישראלית. לפיכך, על אף שמשתנים הקשורים בדרך זו של הולדה הנם אוניברסליים, ייתכן כי למקומה המרכזי של המשפחתיות בחוויה הישראלית, ולתפיסת ההורות,  השפעה מאוחרת יותר על מרכיבים המעצבים את סגנון ההורות.

בישראל נערכו כאמור מחקרים בודדים בלבד בקרב אוכלוסיית ה-IVF. מחקרם של  Levi-shiff et al. (1998) היה הראשון להצביע על בעיות התנהגותיות וקשיים התפתחותיים בקרב ילדי IVF. ברם, העיתוי בו נערך המחקר, כאשר הילדים בגיל בית הספר היסודי, מגביל את האפשרות  לעמוד על שורשי התופעה.

מתוך כוונה להעמיק ולהרחיב את הידע הקיים, תוך  התמודדות  עם המגבלות שצוינו, הוצע לבחון סוגיות אלו, לאורה של תיאורית ההתקשרות.

1.ב – תיאורית ההתקשרות (ATTACHMENT  THEORY

תיאורית ההתקשרות,  פותחה על ידי ג’ון בולבי ומרי איינסוורת’, וצמחה מתוך הגישות הפסיכואנליטיות, האתיולוגיות, הקיברנטיות, תהליכי עיבוד מידע והפסיכולוגיה ההתפתחותית Bretherton, 1992)). התקשרות הוגדרה על ידיBowlby (1969)  כקשר ראשוני ייחודי לאדם מסוים שהינו דמות ההתקשרות העיקרית, ביטויה הבולט ביותר הנו      בצורך של הפעוט לשמור על קרבה פיזית עם דמות זו. Bretherton (1985), הרחיבה הגדרה זו, והבהירה כי תהליך התקשרות בבסיסו, מכוון בראש ובראשונה להענקת ביטחון לתינוק, אותו נוסך המבוגר באמצעות הגנה, הרגעה, עזרה והנאה.

למערכת ההתקשרות  שורשים ביולוגיים אבולוציוניים, ולכן על אף ההבדלים הגנטיים, התרבותיים וההתנסותיים, היא עוסקת בתפקודים התנהגותיים אוניברסליים הטבועים באדם. Bowlby (1969.,1973.,1980.,1982), העריך כי הקשרים הבינאישיים, ובעיקר אלו המשמעותיים הנוצרים בשלבי החיים הראשוניים, ומשמשים אבני יסוד בהתפתחות הפסיכולוגית. תפיסה זו החלה להתגבש בעקבות תצפיות על דפוסי התנהגות של ילדים שחוו חסך הורי זמני או קבוע (אך לא חסך פיזיולוגי), ובהן זוהתה המחאה, כתגובה עיקרית של הילדים לפרידה מהוריהם. בעוד התיאוריות הפסיכואנליטיות והחברתיות התקשו להסביר התנהגויות אלו ופרשו בכי, יבבות, צעקות, ורקיעות רגליים כביטויים רגרסיביים ואף פתולוגיים, או לחילופין, תארו  זאת במונחים של חיזוקים משניים, לשיטתו של Bowlby היו אלו אך תגובות טבעיות לאיום על הקשר.  את חשיבותן נימק במונחים אבולוציוניים – הישרדותיים, וטען  כי אלו מכוונות להשבת דמות ההתקשרות, ול”הענשתה”, בכדי למנוע פרידה עתידית.
משנתו של Bowlby , מבוססת איפה, על קיומה של מוטיבציה ייחודית המובחנת מזו המכוונת לוויסות רעב תוקפנות ומין, ומטרתה הישרדות. מניע טבעי זה ניצב בבסיס אותן התנהגויות שנועדו, להשיג ולשמור על חמימות וקרבה פיזית עם אחרים משמעותיים ומועדפים.

ראשיתו של תהליך ההתקשרות ובסיסו, בפעולת מנגנון מערכתי אינטראקטיבי בין התינוק לבין דמות מטפלת caregiver”) “) מובחנת ומועדפת המהווה את דמות ההתקשרות הראשונית. לרוב זוהי דמות האם, אך ייתכנו גם דמויות אחרות משמעותיות כגון מטפלת, אחים, קרוב משפחה ועוד (Rutter, 1981). למנגנון זה חשיבות אבולוציונית הישרדותית שכן, הוא נועד לקשור בין השניים בכדי להבטיח את סיפוק צרכיו הפיזיולוגיים, האינסטרומנטליים והרגשיים של התינוק חסר ישע. נכללות בו נטיות התנהגותיות מולדות של התינוק, המכוונות לעורר את דמות ההתקשרות להיענות אליו ולשמור על מגע עמו כגון: בכי, אחיזה, חיוך, מבט ומעקב אחריה, וכן את נטייתה של הדמות המטפלת לקלוט סימנים אלו ולהיענות אליהם ( Bowlby, 1969,1971, 1980,1978,1984,1988).

בשלושת החודשים הראשונים לחייו, התינוק מתחיל ליצור אינטראקציות עם הדמות המטפלת ועם הסביבה, התנסויות שיהוו בסיס ליחסיו העתידיים (Wernar, 1994) . לקראת סיום המחצית השנייה של ששת החודשים הראשונים,  יחסי ההתקשרות הופכים בהדרגה ברורים וממוקדים. תגובות התינוק כלפי דמות ההתקשרות הופכות להיות מובחנות  מתגובותיו כלפי האחרים. בשלב הבא, בהשפעתם של השינויים ההתפתחותיים – המוטורים והקוגניטיביים – מתגבשים ומתעצבים יחסי ההתקשרות במתכונתם הייחודית. בגיל 7 חודשים לערך, מתפתחת היכולת ל”קביעות אובייקט” Piaget 1955) ) הבאה לידי ביטוי, בין היתר, ב”חרדת הזר”, כאשר התינוק מגיב באי שקט ובהיצמדות לדמות המטפלת, בנוכחות אדם לא מוכר Spitz 1950)). במקביל, יכולת התנועה המשופרת מאפשרת לתינוק להתרחק מאמו בכדי לחקור גירויים בסביבתו. תמורות אלו מחייבות  מטריצה מורכבת יותר של תקשורת תוך “ידיעה” הדדית בין דמות ההתקשרות לבין הפעוט. Bowlby (1979,1973), תיאר שלב זה כמכוון ל”הצבת מטרות”. “המטרה” של התינוק היא לשמור על “קרבה מספקת” לדמות המטפלת, ובה בעת דמות זו אמורה להציע התנהגויות טיפוליות משלימות שמותאמות לצורכי ההתקשרות של התינוק. כאשר עוצמת האיום (החיצוני או הפנימי) הנשקפת לפעוט הנה מינימלית, הוא יכול להיעזר בה כ”בסיס בטוח” secure-base”)”) לחקרנות וחיפוש גירויים. עם גבור הסכנה, דמות התקשרות רגישה וזמינה, תקלוט את אותות המצוקה של הפעוט ותאפשר לו לשוב אליה “לתדלק” Mahler et al. 1975) ) לשכך את הרגשות השליליים ולווסת את רמת המתח שחווה –  על מנת שיוכל לשוב ולהמשיך בניסיונותיו לחקור את העולם, מתוך ביטחון שיוכל לחזור אליה בעת הצורך  ( Waters et al. 1993., Sroufe, 1983., Bretherton, 1985, 1987).

במקרה הרצוי, כאשר דמות ההתקשרות מגיבה באופן מותאם, מתרחשת הפנמה של מערכת היחסים, המקנה לילד תחושה כי העולם הנו מקום בטוח. בהדרגה הוא יפתח יכולת לתפקד ולווסת את רמת הדחק גם ללא נוכחותה הפיזית של הדמות המטפלת, ויהיה מסוגל לצפות אירועים ולהגיב אליהם באופן אדפטיבי. מערכת  הפועלת בהתאמה,  מדרבנת את הפעוט לחקור את סביבתו ולרכוש שליטה בה, ובמקביל ליצור קשרים חברתיים נוספים, בדרך זו גוברים סיכוייו להסתגל לתנאי הסביבה המשתנים ולהשרד. התנסויות אלו ניצבות בבסיס העמדות שמפתח האדם כלפי עצמו וכלפי האחרים,  הן אלו המאפשרות המשך התפתחותה של הסקרנות, יכולת ההתמודדות, העצמאות והקשר עם הזולת (Byng – Hall, 1980 Bowlby, 1980., Bretherton, 1995)).

מערכת דיספונקציונלית עלולה להתפתח כאשר דמות ההתקשרות מוצפת בחרדה גבוהה במיוחד, וכשהיא מזניחה ומתעלמת מצרכי ההתקשרות של התינוק. תגובותיה הבלתי מותאמות לצרכיו, עלולות לדכא את התנהגויותיו החקרניות, וכן לעורר בו תחושת חרדה ונטישה אשר יחבלו בהתפתחותו התקינה Holmes, 1993., Ainsworth, 1983, 1991)).

עם המעבר הנורמטיבי ביחסי ההתקשרות, לערך בין גיל שלוש לארבע, הילד מסוגל לכונן “שותפות המתקנת יעדיה” goal – corrected partnership”) “) התפתחותו הקוגניטיבית, מאפשרת לילד להתחיל ולתפוס את הוריו כנפרדים ממנו ברצונותיהם ומטרותיהם. בעוד שבגיל שנה או שנתיים הפעוט היה פורץ בבכי על מנת להשאירם לידו, עתה הוא מסוגל  לתכנן דרכי פעולה מתוחכמות יותר שישפיעו עליהם : לטעון, לשחד, להקסים או לשתוק בהפגנתיות.   מיומנויותיו הלשוניות המשופרות, מסייעות לו ולהוריו להתדיין ולנסות להגיע לעמק השווה באשר לתוכניותיהם המשותפות. הביטחון והיציבות שבהבנה ההדדית שהושגה, מופנם כחלק ממכלול הייצוגים של יחסיו עם דמויות ההתקשרות, ואלו המאפשרים  לו לסבול פרידה ממושכת תוך חווית מצוקה בעוצמה מופחתת. בנוסף, יכולת התנועה המשתפרת, מאפשרת לילד  להעז ולהתרחק מהבסיס הבטוח בכדי לחקור ולהרחיב את עולמו, להתקשר למגוון רחב יותר של אנשים, ובכלל זה זרים – אך בעיקר עם קבוצת השווים, שעתה ממלאים תפקיד מרכזי בחיי הילד (Ainsworth, 1991., Bowlby, 1969, 1982).

בשלב בו הילד רוכש מיומנויות התמודדות משופרות, ומתפתחת יכולת אומדן הסכנות שלו, הוא מסוגל להעריך ביתר דיוק את כוונותיהם ומניעיהם של דמויות ההתקשרות, והתנהגויות המבטאות התקשרות מתעדנות בהדרגה, אם כי אינן נעלמות. בקרב ילדים ובוגרים ניתן להבחין בעוצמתה של מערכת ההתקשרות, בעיקר במצבי דחק (Bowlby,  1979).

הפנמת דפוסי ההתקשרות – דגם הפעולה הפנימי (Internal Working Model)

יחסי ההתקשרות המוקדמים בין הילד לבין האחר המשמעותי עומדים בבסיס “דגם הפעולה הפנימי” Internal working model”) “) או ה”ייצוג הפנימי” Representational model”)”). מושגים אלו משמשים כמפתח הרעיוני להבנת יחסי ההתקשרות כרצף תהליכים לאורך מעגל החיים, על בסיס דפוסי ההתקשרות הראשוניים. “דגם הפעולה” מוגדר כמערכת  של כללים מודעים ולא מודעים באמצעותם מאורגן מידע הנחוץ להתקשרות, והם אלו המאפשרים או מגבילים את הנגישות למידע חדש. מידע זה כולל התנסויות ביחסי התקשרות עם אובייקטים ממשיים, תפיסות, רגשות ומושגים על העולם (Main, Kaplan,& Cassidy, 1985, Waters & Deane, 1985., Bretherton, Ridgeway,& Cassidy, 1990).

Bowlby הניח כי דגמי הפעולה הפנימיים, הנם תוצרים של תהליך בו מפנים הפעוט התנסויות וחוויות אמיתיות של יחסי גומלין נמשכים ויומיומיים בינו לבין דמויות ההתקשרות המשמעותיות. התנסויות ראשוניות אלו נארגות לחוויית חיים בסיסית וראשונית המעצבת את דגמי הפעולה ביחס לעצמי ולאחר, ולפיכך עקבותיהן יוטבעו גם על קשרים מאוחרים יותר ((Bretherton, 1987., Rutter, 1981. פעוט החווה את הדמויות המטפלות בו כנגישות וכמסוגלות להבחין בצרכיו, יפתח דגם פנימי שיאפשר לו להתמודד ביעילות ולתפוס עצמו כראוי לעזרה מהאחרים, ויאופיין לרוב בהתקשרות בטוחה. מנגד, קשר עם דמות מטפלת שאינה נגישה או מאיימת ומזניחה, עלול להוביל להתפתחות דגם פעולה של הילד כלא רצוי ולא מסוגל, כפי שלרוב מאופיינים ילדים בעלי התקשרות לא בטוחה   (Greenberg et al. 1993., Bowlby, 1979). הבדלים בין  דגמי הפעולה הפנימיים יבואו לידי ביטוי בעיקר במצבים בהם נדרשת תמיכה ואחזקה של יחסי התקשרות, כמו בסיטואציות בהן הילד חרד מפני סכנה וזקוק לדמות המטפלת לשם ביטחון והגנה. ילדים בעלי התקשרות בטוחה יובחנו מאלו בעלי ההתקשרות הלא בטוחה, בעיקר בציפיותיהם החיוביות והתנהגותם האדפטיבית (Rothbaum et al .1995., Bretherton, 1995).

דגמי פעולה מופנמים אלו עומדים ביסוד ההבדלים שבין הבריות, שכן הם מכוונים לא רק את הרגשות וההתנהגויות, אלא גם את תהליכי הקליטה ועיבוד המידע הסלקטיביים – הקשב, ההתמקדות, הזיכרונות, והפרשנות שנוגעים באופן ישיר או עקיף ליחסי ההתקשרות             (Bowlby,1973., Main et al. 1985., Zeanah & Barton, 1989). תגובה שדוחה ילד זה, מקרבת ילד אחר, התנהגות הנתפסת כחמימה ומקרבת על ידי ילד מסוים, מבלבלת או מטעה את חברו.  אופן חוויתם את הדחייה בדרך שונה והתנהגותם הנגזרת מתפיסה זו,  מוכיחה את קיומם של הבדלים בדגמי הפעולה הפנימיים (Bretherton, 1990., Bretherton & Munholland, 1999).

כאמור, בשנות החיים הראשונות הייצוגים המנטליים של דגמי הפעולה ניתנים לשינוי ולעיצוב בקלות יחסית, על ידי ההתנסויות שחווה הילד בקשריו עם השותפים החברתיים והעולם הפיזי. בהמשך, הם מתמסדים בהדרגה והופכים למוצקים, מורחבים ומשוכללים Main, Kaplan &) Cassidi, 1985). תהליך זה מתאפשר הודות להבשלתם של הכישורים הקוגניטיביים – רגשיים, המרחיבים את השפעת הילד על האינטראקציות בסביבתו. בשלב זה, מגוון התנסויותיו הרחב מאפשר לו להטמיע דגמים מתהווים, אולם עתה נוטים הייצוגים המתגבשים  להידחק אל מחוץ למודעות. כתוצאה מהעברת הייצוגים לתחום הלא מודע, והטמעת מידע חדש במודלים הקיימים, הם נהפכים לעמידים בפני שינויים דרמטיים (Bowlby, 1980., Zelnick & Buchholz, 1990).

על אף הכוחות המכוונים להמשכיות וליציבות, דגמי פעולה פונקציונליים מאופיינים בגמישות מסוימת על מנת להתעדכן, ולהיוותר מועילים ובעלי ערך. התמורות העיקריות מתרחשות אמנם בילדות, אך גם בהמשך ייתכנו שינויים, במיוחד במהלך גיל ההתבגרות כאשר היכולות הקוגניטיביות בשלות דיין בכדי לקלוט משובים מן הסביבה, ומסוגלות להתאים את דגמי הפעולה אליהם (Connell, 1976., Main & Weston, 1981., Waters, 1978). שינויים ייתכנו גם בעקבות  התנסויות מאוחרות משמעותיות, כגון אירועי דחק או  חוויות מתקנות  (Vaughn et al. 1979., Thompson, 2000).

ההבדלים בין סגנונות ההתקשרות

Bowlby (1969, 1973, 1980) טען, כי בצד תהליכי התקשרות אוניברסליים (דוגמת נטייתו  המולדת של התינוק לחיפוש קרבה ושמירה על קשר, ונטייתה של הדמות המטפלת               להיענות לקריאותיו), קיימים הבדלים בדפוסי ההתקשרות שמקורם בסגנון הקשר הרגשי המתפתח בין השניים. Bowlby הדגיש את חוסר הסימטרייה בקשר, ולכן התמקד בעיקר ביכולתה של דמות ההתקשרות לספק את צרכי הקרבה של התינוק, ובמקביל לשמש עבורו “בסיס בטוח” להמשך פעולותיו החקרניות.
השאיפה לפלס דרך מחקרית אמפירית לבחינת ההתפתחות הפסיכולוגית, הניעה את Bowlby  לנסות ולצקת מחדש את הרעיונות הפסיכואנליטים לשפת ההתקשרות.
עבודתו המשותפת עם Ainsworth בשנות ה – 50, ופיתוח כלי המחקר התצפיתיים על ידה  Ainsworth, Bell, Stayton, 1974)), הגשימו הלכה למעשה מטרה זו. יתרה מכך, מחקרים רבים  שעסקו בהתפתחות תינוקות וילדים בשלושת העשורים האחרונים,  התאפשרו הודות לעבודות אלו.
Ainsworth (et al. 1978) העריכו כי דגמי הפעולה של הפרט ביחס לעצמו ולדמויות ההתקשרות באים לידי ביטוי ביתר שאת במצבי איום וחרדה. בשונה מקודמיהם  (Robertson, 1953., Robertson & Robertson, 1971., Heinicke & Westheimer, 1966., Spitz, 1966), שהתמקדו במחאה בעת הפרידה ובמפגש המחודש, בחרו Ainthworh ושותפיה להתמקד בהיבט על המדד של חיפוש קרבה proximity-seeking”)”) כמשקף את האינטראקציה בין מערכות ההתנהגות ההתקשרותיות והחקרנית, ולפיכך מבטא  את ההבדלים האינדיבידואליים בדפוסי ההתקשרות (Ainsworth., 1979., 1983., Ainsworth et al. 1974 ,1978).

לשם הערכת יחסי ההתקשרות, פיתחו Ainsworth ושותפיה את “מצב הזר” ((strange- situation כלי מחקר סטנדרטי, נטורליסטי אך בעל תקפות ומהימנות גבוהים למדי.  הליך זה אורך כ – 20 דקות, ונוטלים בו חלק הפעוט בן השנה עד שנתיים, ההורה (או דמות משמעותית אחרת) והנסיין – ה”זר”. הוא מורכב משמונה שלבים המכוונים לעורר בקרב הפעוט תחושות איום וחרדה מתונות, אך הולכות וגוברות, על מנת לחשוף ולצפות בהתנהגות ההתקשרותית שלו כלפי דמות ההתקשרות.

במהלך המבחן הילד חווה שתי פרידות קצרות מההורה ושני מפגשים מחודשים עמו. בניתוח המבחן ניתן דגש על התנהגות המשחק של הילד בנוכחות ההורה, האדם הזר, ובמיוחד בעת המפגש המחודשreunion) ) עם ההורה. זהו השלב הקריטי להערכת יכולתו של הילד להיעזר באחר המשמעותי בכדי להפחית את עוצמת הדחק שחווה כתוצאה מהפרידה, ולהשתמש בו כ”בסיס בטוח” להמשך פעילותו החקרנית.

הפרוצדורה כולה מוקלטת ומצולמת, סיווג דפוס ההתקשרות נערך על סמך התצפיות בהתנהגות הילד בלבד, ומוערך באמצעות מדדים אינטראקטיביים: חיפוש קירבה ומגע, שימור קירבה ומגע, התנגדות לקרבה ולמגע, הימנעות מקרבה וממגע, חיפוש אחר ההורה בעת העדרו, ואינטראקציה עמו ממרחק.
על בסיס פרמטרים אלו  סיווגו Ainsworth ושותפיה את  הפעוטות לשלוש קבוצות עיקריות: בראשונה סווגו אלו שהוערכו כבעלי התקשרות בטוחה Secure Attachment)). הם גילו פעילות חקרנית לפני הפרידה מהאם, ועל אף שלרוב ביטאו מצוקה מסוימת במהלך הפרידה, בעת המפגש המחודש עם האם, הם הצליחו להיעזר בה כדי להירגע, באמצעות מגע פיזי או קשר עין, וחזרו לפעילות חקרנית.
לשתי הקבוצות האחרות סווגו פעוטות שהתנהגותם במהלך “מצב הזר” ביטאה דפוסי התקשרות לא בטוחים כלפי האם.

פעוטות שסווגו כבעלי התקשרות לא בטוחה – נמנעתInsecure Avoidant) ) הפגינו  פעילות חקרנית דלה ועצורה בהשוואה לאחרים שלא השתנתה באופן ניכר לאורך ההליך. בעת הפרידה גילו סימנים מועטים בלבד של מצוקה, ובמפגש המחודש נמנעו מליצור קשר עם האם ואף דחו את ניסיונותיה שלה לקרבה ומגע.
לקבוצה השלישית שויכו פעוטות שביטאו התקשרות לא בטוחה – אמביוולנטית  – מתנגדת  (Insecure Ambivalent – Resistant). הם מיעטו להיעזר באם כבסיס בטוח. הפגינו התנהגות חקרנית מועטה עוד טרם הפרידה, ודרשו קרבה לאם. עוצמת תגובתם לפרידה הייתה חזקה ביותר, וקשה היה לפייסם  במפגש המחודש. הם ביטאו אמביוולנטיות ונעו לסירוגין בין חיפוש אחר מגע  ודבקות באמם, לבין תגובות כעס כלפי כל ניסיון של האם ליצירת קרבה פיזית עמם.
באמצע שנות השמונים, אבחנו (Main & Solomon (1986 דפוס התקשרות לא בטוח נוסף  אותו הגדירו כהתקשרות לא בטוחה – לא ממוקדת ולא מאורגנת (Insecure Disoriented Disorganized). דפוס זה כולל קבוצה קטנה של פעוטות (כ – 10% מכלל הנבדקים), שביטאו טווח רחב של התנהגויות מבולבלות ומנוגדות ולכן לא ניתן היה לסווגם לאחת  מהקבוצות הקיימות. ילדים אלו חסרו אסטרטגיה עקבית של דפוסי התקשרות. תגובותיהם כללו בין היתר: קיפאון, דיכאון, תנועות שבלוניות, חיפוש קרבה ובה בעת הימנעות רבה בעת המפגש  המחודש עם הוריהם.  בקרב ילדים בסיכון גבוה בשל הזנחה והתעללות נמצאו שיעורים גבוהים של דפוס זה     (Egeland & Sroufe, 1981., Radke – Yarrow et al. 1985).

“מצב הזר” גובש למעשה, כחלק ממחקר פרוספקטיבי נרחב בו נערכו תצפיות סדירות וקבועות על אמהות ותינוקיהן בביתם בסביבתם הטבעית, במטרה להעריך דפוסים אינטראקטיביים בין האם לבין תינוקה במהלך שנת חייו הראשונה. כפי ששוער, נמצאו  מתאמים מרשימים בין סטטוס ההתקשרות בגיל שנה  לבין המדדים שהעריכו אינטראקצית אם – תינוק  ב – 12 החודשים שקדמו להם.

מחקרם של Ainsworth ושותפיה בבולטימור נערך על מדגמים של אוכלוסייה לבנה במעמד הביניים.  כשני שליש מהפעוטות סווגו כבטוחים, כ – 20% סווגו כנמנעים ואילו – 12% אובחנו כאמביוולנטיים. התפלגויות דומות וכן יציבות ביחסי ההתקשרות נמצאו בלמעלה משלושים מחקרים שאף הם הקיפו מדגמים הומוגניים ובעלי רקע  דומה (  Wenar, 1994 VanIjzendoorn & Kroonenberg, 1988., Belsky, Rovin & Taylor, 1984., Belsky, Taylor & Rovine, 1984., Grossman et al. 1985., Connell, 1976., Main & Weston, 1981., Waters, 1978).

העובדה  שהפעוטות שהשתתפו במחקרים השונים, לא חוו פרידות ואובדנים משמעותיים, הובילה את Ainsworth (et al. 1978) להבנה, כי המפתח להבדלים בסגנונות ההתקשרות של הפעוטות בגיל שנה, טמון באינטראקציה בין הדמות המטפלת לבין התינוק. בשונה מהשערתו הראשונית של (Bowlby (1953, בדבר הסיבות לחסר אימהי, מהעדויות שהצטברו עלה כי איכות האינטראקציה, יותר מאשר כמותה, השפיעה על איכות יחסי ההתקשרות. זאת ועוד, קשר פסיבי לבדו אין בו די בכדי לעורר  התקשרות, ולכן פעוטות רבים כוננו קשר בטוח עם אבותיהם גם כאשר בילו עמם זמן מועט בלבד Lamb, 1978)), ואילו ילדי קיבוצים נמצאו קשורים לאמותיהן יותר מאשר למטפלות על אף שרוב היום הן אלו שדואגות להן ( Sagi, 1990., Sagi et al. 1994).

תיאורית ההתקשרות בדומה לתיאוריות התפתחותיות אחרות, מקנה משקל רב להשפעותיהם של ההתנסויות המוקדמות על המשך ההתפתחות ועל יכולת ההסתגלות בהווה. מחקרים אמפיריים רבים שנערכו בשנות ה- 80 וה- 90, כוונו לבחון את תוקף הניבוי של יחסי ההתקשרות המוקדמים על היבטים התפתחותיים שונים. על פי רוב בלטה מגמה של יציבות באשר לדפוסי ההתקשרות, וכן נמצאה התאמה גבוהה בין דפוסי ההתקשרות המוקדמים לבין השלכות התפתחותיות בינקות, בילדות ואף מעבר לכך.

המחקרים השונים הצביעו על יתרון התפתחותי לילדים שסווגו בינקותם כבעלי התקשרות בטוחה על פני האחרים. אלו הוערכו כבעלי יכולות הסתגלותיות טובות יותר, וזכו לציונים גבוהים במדדים המבטאים חוסן רגשי, ביניהם: הישגיות, יצירתיות, ביטחון עצמי, יוזמה ושליטה עצמית, מיומנויות חברתיות אפקטיביות, עצמאות וכד’ (Sroufe et al.1990., Sroufe, 1983., 1992, Oppenheim et al.1988., Youngbale & Belsky, 1995, Berlin et al. 1995., Kochanska , 2001). יתרון נוסף דווח גם בכישוריהם האינטלקטואלים: כישורי שפה, ביצוע מטלות קוגניטיביות וסקרנות (Grossman & Grossman, 1991., Main et al. 1983, Arned et al. 1979., Caroll &Feldman, 1988., Bus, 1993).

מנגד, ילדים שהוערכו בינקותם כ”נמנעים”, נטו בהמשך התפתחותם לבידוד וריחוק ואף דחייה חברתיים, הם נטו להתעלם  או להגיב באגרסיביות כלפי ניסיונות ליצירת קשר עמם, נמנעו מביטוי רגשי, וביטאו פחות שביעות רצון באינטראקציות חברתיות. בנוסף עלתה שכיחותן של בעיות התנהגות, כעסים, קושי בפתרון קונפליקטים, חוסר סבלנות ומתח רגשי  (Grossman & Grossman, 1991., Fagot & Kavanagh, 1990., Troy & Sroufe, 1987).

ילדים שהוערכו בינקותם כ”אמביוולנטיים – מתנגדים”, אופיינו בילדותם בתקשורת לקויה, רמת חרדה גבוהה, פסיביות, חוסר מעורבות, ואף ביטול עצמי. האינטראקציות החברתיות שלהם אופיינו בצייתנות, תלותיות וכניעה עד כדי ביטול עצמי. הם הרבו להתלונן על בדידות, ונמנעו מליזום אינטראקציות חברתיות (Erickson et al. 1985., Sroufe et al. 1990, 1992., Berlin et al. 1995., Kochanska , 2001).
על אף הנתונים הרבים המצביעים על קשרים בין דפוסי ההתקשרות בילדות לבין המשך התפתחותו של הילד, היו שמצאו כי דפוסי ההתקשרות המוקדמים, אינם בעלי יכולת ניבוי באשר לבעיות התנהגותיות בהמשך ( Radke-Yarrow et al. 1995., Bate, & Bayles, 1988).

מחקרים שנערכו בארצות ותרבויות שונות, הורו על שונות מסוימת בהתפלגות סגנונות ההתקשרות. לדוגמא, ביפן ובישראל שיעור ההתקשרויות מסוג חרד – מתנגד, היה גבוה מהמקובל בארצות המערביות, בעיקר בארה”ב (Sagi et al. 1985., Sagi & Lewkowicz, 1987., Miyake et al. 1985). החוקרים מתקשים לספק תשובה מלאה באשר למקורותיהם של הבדלים תרבותיים אלו, ורוב השערותיהם לא אוששו אמפירית  (Sagi, 1990).

השימוש הרווח ב”מצב הזר” הניב עדויות מרשימות כפי שתוארו לעיל, אך במקביל עורר גם לא מעט הסתייגויות וביקורת באשר לתקפותו, למהימנותו הבין תרבותית, לעוצמת הקשרים שבין משתניו, בעיקר בין אלו המבחינים בין דפוסי ההתקשרות הלא בטוחים. בנוסף, הועלו ספקות באשר ליציבותן של התנהגויות ההתקשרות, כפי שנצפו על ידי החוקרים בסביבה הטבעית ובתנאי המעבדה  (Lamb et al. 1985., Waters, 1995., Waters & Deane, 1985, Goldsmith & Alansky 1987., Pederson et al. 1990., Belsky et al. 1996., Bretherton,1985., Zimmerman et al. 1997). היו ששיערו כי גורמים משפחתיים משפיעים על אי יציבותם של דפוסי ההתקשרות בעיקר בקרב אוכלוסיות בסיכון ומצוקה   (Belsky, 1997., Cowan, 1997., Teti et al. 1996., Thompson, 2000 ).
ביקורת נוספת הופנתה כלפי דרך איסוף וניתוח המידע וניתוחו. Waters & Deane (1985) טענו כי “מצב הזר” נוטה להיות כלי פסיכומטרי ופחות תצפיתני. לפיכך, ההתנהגויות שנצפות במעבדה, כשלעצמן, אינן בהכרח ההתנהגויות הרלוונטיות, ובנוסף, קיימת התעלמות מסוימת מהמשתנים המקוריים בהם התמקדה  Ainsworth כאשר תיארה את יחסי אם–תינוק בסביבה הטבעית. ועד נטען כי כלי זה מוגבל ביכולתו לחקור ולעקוב אחר שינויים התפתחותיים רב ממדיים במנגנון השליטה ההתנהגותי.

Pederson & Moran (1996), ביקרו אף הם את “מצב הזר”, המתמקד בהתנהגות הפעוט, בתנאי לחץ בסביבה חדשה ובהעדר האם. לטענתם, כלי זה מוגבל בהערכת היחסים הטבעיים שבין דמות ההתקשרות לפעוט, בסביבה הטבעית העשירה יותר. יתרה מכך, “מצב הזר” שפותח לשם הערכת תפקודה של מערכת היחסים כבסיס להפחת לחץ ולהרגעה, כוון לשם ניתוח התנהגויות כלפי ה”בסיס בטוח”, אולם הסיטואציות הנבחנות אינן  עשירות  דין על מנת להעריך את מגוון היחסים אם–פעוט. לפיכך, ייתכן כי מספר מאפיינים באינטראקציה שהנם חיוניים בהבחנה בין מערכות יחסים במבחן הזר, עשויים שלא להופיע באותו אופן  בתנאי המעבדה. Ainsworth עצמה תארה את יחסי ההתקשרות בסביבה הטבעית, ובהמשך אף ביטאה אי נחת מהשיטה התיאורית, שלדעתה נטתה לסיווג ההתנהגות, ופחות אפשרה תיאור אמיתי של המאפיינים המבחינים בין סגנונות שונים במערכות יחסים אם – תינוק  (Ainsworth et al. 1978).

לשימוש ב”מצב הזר” מגבלות נוספות, ביניהן טווח הגילים המצומצם (12– 24 חודש), ההערכות החוזרות חייבות להתבצע במרווח זמן מספק על מנת למנוע השפעות נלוות, הנתונים הנאספים מספקים מידע דל באופן יחסי, ומאבדים מידע חיוני רב שאינו מספק אפשרויות רחבות לניתוח, כמו כן, ההליך עצמו  יקר ולימוד הקידוד מחייב הדרכה ישירה  (Lamb et al. 1985., Waters, 1985).

מבין כלי המחקר שפותחו כאלטרנטיבה לשם הערכה אמפירית של מנגנוני ההתקשרות,  הבולט שביניהם הנו ה-Attachment Q-Sort”” ((AQS שנבנה על ידי Waters & Deane (1985) ונועד להעריך את איכות התנהגותו של הילד כלפי ה”בסיס הבטוח”, היינו מידת ההתאמה והאיזון  בין התנהגויות המבטאות חיפוש אחר קרבה לבין התנהגויות חקרניות.  בשונה מ”מצב הזר”, הליך זה מתבצע לאורך זמן, בתנאי סביבה מוכרת ובסיטואציות שאינן מעוררות לחץ. הערכת היחסים בנויה מפרמטרים רציפים, ואינה קטגורית.

באמצעות הליך זה ניתן להעריך ילדים  בני שנה עד חמש, בעזרת צופה מיומן או  הורה.   ה- AQS מכיל 90 כרטיסיות בהן היגדים תיאוריים של התנהגויות הילד. הצופה מתבקש למיינם לתשע קטגוריות המכילות כל אחת 10 כרטיסיות,  מההתנהגויות המאפיינות ביותר ועד למאפיינות פחות (פרוט נרחב יותר ראה בפרק הדן בכלי המחקר). הכרטיסיות כוללות תיאור של התנהגויות הרלוונטיות למדדים של תופעת ה”בסיס הבטוח”. באמצעות מיון ההיגדים ניתן להעריך את שכיחותן של ההתנהגויות,  אופן הארגון של אותן התנהגויות, כפי שתופסים זאת הצופים, וכן את התאמת אותן התנהגויות למיון שנערך על ידי מומחים ששרטטו את הפרופיל ההתנהגותי ההיפותטי של ה”ביטחון האופטימלי”. התאמה זו  משקפת את המידה בה הילד באינטראקציה עם האחר המשמעותי, נעזר בו  כ”בסיס בטוח”, לפעילויות חקרניות ומחפשות קירבה         Posada et al. 1995)).

מיון בעזרת ה- AQS  נמצא בהתאמה טובה למדי עם  הערכת הביטחון על פי “מבחן הזר”             (Seifer et al. 1996.,Veughn & Waters, 1990., Bosso, Corter & Abramovitch, 2001). במחקרים רבים נמצאה התאמה גבוהה בין  סיווג האמהות את ילדיהן בעזרת   ה-AQS  בין סיווג אותם ילדים על ידי מטפלים אחרים (Sagi et al. 1995., Teti & McGourty, 1996.,  Bosso, Corter & Abramovitch, 2001 ), וכן על ידי צופים בלתי תלויים כפי שתארו את הילדים בסביבתם הטבעית.  תיאור האמהות את ילדיהן נמצא כמשקף באופן תקף הערכתן, ואינו מוטה על ידי משתנים תרבותיים או רצייה חברתית, בין היתר בשל המיון לקטגוריות קבועות                  ( .(Posada et al. 1995., Waters & Deane 1985

יציבות בהערכת הילדים נמצאה בין גיל שנתיים עד לגילאי 6-4 , וזאת על אף משתנים דמוגרפיים שידועים כמשפיעים על יציבות דפוסי ההתקשרות, ביניהם: לידת ילד נוסף שינויים משפחתיים אחרים, ומעמד סוציואקונמי, Symons et al. 1998)), וכן נמצאו מתאמים בין היבטים רגשיים, חברתיים וקוגניטיביים לאורך ההתפתחות (Symons et al. 1998, Clarck & Symons, 2000., Cassiba, Van Ijzendoorn, D’Odorico. 2000.,Schneider et al, 2001). דיווחים רבים מורים על  תקפות בין תרבותית לכלי זה ( Possada et al. 1995., Scholmerich & Van Aken, 1996 ).

ציונים גבוהים בביטחון בהתקשרות,  בתקופת הינקות ובגילאי טרום בית ספר, נמצאו בהתאמה עם איכות גבוהה יותר של קשרים חברתיים עם קבוצת השווים ועם האחים, וכן עם רמה נמוכה יותר של בעיות התנהגותיות (Bosso, Corter & Abramovitch, 2000.,   DelCarmen et al. 2001., DeMulder et al. 2000).
במחקרים רבים נמצאו קשרים בין ציוני ה-AQS לבין משתנים חברתיים: לחץ הורי גבוה, מיומנויות הוריות נמוכות, קשיים בחיי הנישואין, תמיכה חברתית נמוכה ורמת הכנסה נמוכה, כל אלו  נמצאו קשורים לציוני ביטחון נמוכים (Teti et al. 1991., Nakagawa, Teti & Lamb, 1992., Easterbrook & Graham, 1999 ).

להלן יסוקרו המשתנים השונים המעורבים בהתפתחותם של הבדלים אינדיווידואליים בדפוסי ההתקשרות. בד בבד עם תרומתם הייחודית  לתהליך, יושם דגש על יחסי הגומלין ביניהם כחלק אינטגרלי מגיבושה של מערכת ההתקשרות.

מקורותיהם של דפוסי ההתקשרות

תיאוריית ההתקשרות לפחות בראשיתה נטתה לתפיסה דטרמיניסטית שייחסה לדמות ההתקשרות ולהתנהגותה , תפקיד מרכזי  ועיקרי בעיצוב יחסי ההתקשרות בינה לבין ילדה            ((Bowlby, 1969, 1973. בשני העשורים האחרונים התפתחה תפיסה מורכבת יותר שכללה משתנים נוספים המעורבים בתהליך : משתני האישיות של דמויות ההתקשרות (קווי אישיות ובעיקר היסטוריית ההתקשרות), תכונותיו המולדות של הפעוט (דגש על מאפיינים טמפרמנטליים), וכן גורמים סביבתיים כגון מצבי דחק ומקורות תמיכה. על פי גישה אינטגרטיבית זו, משתנים אלו והקשרים ביניהם, מהווים מפתח להבנת תהליך התהוותם של  יחסי ההתקשרות והמשך התפתחותם.

מאפייני דמות ההתקשרות – משתנים התנהגותיים
מחקרים נוספים רבים שבאו בעקבות מחקריה של  Ainsworthונעזרו ב”מצב הזר”, שבו והדגישו  את ההלימה בין אופן הטיפול בתינוק לבין אינטראקציה מאוחרת יותר עם הדמות המטפלת          (Belsky, 1984.,Belsky, Taylor & Rovine, 1984., Egeland & Farber, 1984., Grossman & Grossman, 1990., Bates et al. 1985., Isabella & Belsky, 1991., Goldsmith & Alansky, 1987.,  Grossman et al. 1986., Main & Weston, 1982., Sroufe, 1979. Smith & Pederson, 1988., Teti et al. 1991., Isabella, 1993).
בדומה לממצאיהם של Ainsworth (et al. 1978), העלו מחקרים אלו כי לפעוטות שסווגו בעת “מבחן הזר” כבטוחים, הייתה לרוב, דמות מטפלת שהשכילה לקלוט את אותותיהם, ולהגיב במהירות וברגישות כלפיהם. בדרך זו סייעה להם לווסת עוררות רגשית שלילית, ואפשרה התקרבות פיזית ורגשית אליה. בתצפיות השונות בלטו רגישותן ותגובותיהן החיוביות של דמויות אלו, הן הרבו לחייך, להתבונן, לדבר ולאחוז את תינוקן באופן הרמוני יותר בהשוואה לאחרות (Bretherton, 1985, 1987., Rutter, 1981., Scholmerich et al. 1995., Dewolff & VanIjendoorn, 1997., Braungrat-Ricker et al. 2001 ).

מנגד, אמהות לילדים לא בטוחים נמנעים, נטו ליזום יותר אינטראקציות פונקציונליות ופחות קשר רגשי, פעמים רבות  באינטנסיביות רבה מדי וגריית יתר. לא אחת, במהלך האינטראקציה נרתעו ממגע, והפגינו מתיחות וחוסר ביטחון, או שפעלו בתגובתיות יתר, עד כדי השתלטות והפרעה פיזית לילדן. לרוב הן גילו רגישות מועטה לצורכי התינוק ולמצוקותיו, חסמו את ניסיונותיו להיצמד אליהן וביטאו בהבעות פניהן ובהתנהגויותיהן ובקולן שאופיין בטונים גבוהים, רגשות שליליים כגון כעס, עוינות ודחייה.  אמהות אלו הוערכו כנוקשות, וביטאו הסתייגות מהקשר, גם כאשר ניסו להסוות תחושות אלו (Egeland & Sroufe, 1981, Egeland & Farber, 1984., Belsky et al. 1984a+b., Main & Weston, 1981, 1982., Lyons – Routh et al. 1987., Isabella & Belsky, 1991., Lewis & Feiring, 1989., Maltesta et al. 1989., Cassidi & Kobak, 1988.,  Ainsworth, Bell, & Stayron, 1974.,Main,  1977,1981. Isabella et al. 1989).

אמהות לפעוטות שאובחנו כבעלי דפוס התקשרות אמביוולנטי – מתנגד,  נטו  להגיב כלפי ילדיהן  בחוסר עקביות. על אף שלא דחו את תינוקן הן התקשו לקלוט את סימניו, כתוצאה מכך, לעיתים תכופות, תגובותיהן היו בלתי צפויות ולא הלמו את צרכי ההתקשרות של תינוקן. בדומה לאמהות של הפעוטות הנמנעים, אף הן הפגינו מידה מועטה של אחריות ויעילות, ולעיתים נטו למעורבות יתר עד כדי הפרעה. מחקרים שונים דרגו אמהות אלו  בתחתית הסולם במדדי מעורבות, תגובתיות ומותאמות לאותות התינוק.
Ainsworth et al. 1978, Ainsworth, 1983.,  Isabella & Belsky, 1991., Belsky et al.) 1984., Smith & Pederson, 1988., Crockenberg, 1988., Miyake et al. 1985,. Isabella et al. 1989 ).
מחקרים שנעזרו ב- Q-Sort , וכללו אף הם מדגמים הומוגניים, העלו ממצאים דומים אודות הקשר שבין אינטראקציה אם ילד,  לבין ציוני הביטחון בהתקשרות של הילד. נמצאה הלימה חיובית בין רגישות אימהית מעורבות, חמימות, הנאה ועניין בילד, לבין ציונים גבוהים שניתנו לילד בביטחון בהתקשרות כפי שניתן לו על ידי צופים אובייקטיבים. מנגד, התנהגות אימהית לא רגישה, לא צפויה או נוקשה ומסתייגת, נמצאה בהתאמה שלילית עם ציוני הביטחון (Teti et al. 1991., Van- Ijzendroon, Vereijken, & Riksen-Walraven  2001., Pederson et al. 1990., Moran et al. 1992).

מאפיינים אישיותיים של דמות ההתקשרות
מסקירת הספרות עולה, כי מירב המאמצים המחקריים רוכזו במטרה לבחון את ביטוייה הרגשיים וההתנהגותיים של הדמות המטפלת התורמים לגיבוש דפוסי ההתקשרות. רק עבודות מועטות באופן יחסי, התעכבו על מאפייני האישיות של ההורה , שייתכן וקשורים  לאיכות יחסי ההתקשרות של ילדו עמו.

במודל אותו הציע Belsky (1984) , להערכת הורות, קיימת התייחסות לשני מרכיבים מרכזיים המאפיינים את ההורה. האחד, חוויותיו מילדותו תוך דגש על דרך חינוכו במשפחת המוצא שלו, ומערכת היחסים שלו עם  הוריו. מרכיב נוסף כלל את משאביו הפסיכולוגיים – קווי  אישיותו. Hienke (1984), בדומה לתיאורטיקנים רבים שבחנו את איכות הדיאדה הורה – תינוק, הניח כי יכולת  הענות ההורה לצורכי ילדו (בדומה לרגישותו  כלפי כל אחד אחר), משקפת את איכותה הכוללת של אישיותו האינטגרטיבית והאדפטיבית של ההורה.

הממצאים לפיהם אמהות לילדים בטוחים, מופיעות לרוב, כבעלות בריאות פסיכולוגית טובה יותר בהשוואה לאחרות, תואמת את הרציונל כפי שהוצג על ידי Belsky ו- Heinke. שכן לרוב, הורה המגלה גמישות ביכולות ההסתגלות שלו בנסיבות משתנות, ומסוגל להעריך את צרכי הזולת מזווית שאינה אגוצנטרית, סיכוי רב יותר שיהיה נגיש מבחינה פסיכולוגית, ויגיב באופן אמפתי, מותאם ויעיל לצרכיו המשתנים של התינוק (   Belsky & Isabella, 1988., Ricks, 1985., Lyons – Routh et al. 1984., Maslin & Bates,) (1983.
מחקרים אחרים לא הניבו ממצאים הקושרים באופן מובהק את אישיות ההורה ואת סגנון ההתקשרות של ילדו. מחקרם הפרוספקטיבי של Barnett et al (1987., 1991) , לא הצביע על קשר בין רמת החרדה (כתכונה) של האם לבין איכות יחסי ההתקשרות של הפעוט בגיל שנה,  וגם כעבור חמש שנים (Barnett et al. (1991.
גםEgeland & Farber (1984) , דיווחו על כישלון בניסיונם להבחין בין קבוצות ההתקשרות, באמצעות מדדים אישיותיים שונים. יחד עם זאת כאשר נבדקה יציבותם של יחסי ההתקשרות בין גיל 12 חודשים לבין גיל 18 חודשים, אמותיהן של התינוקות שעברו מדפוס בטוח ללא בטוח, בניגוד לאלו שנותרו יציבים לאורך זמן,  קיבלו ניקוד גבוה יותר במדדי אגרסיה וחשדנות. ההסבר לתופעה זו עדין אינו ברור, אולם החוקרים מניחים כי התנהגויות הקשורות לטיפול יעיל בתינוק כמו מהירות ותזמון, הנן בעלות חשיבות יתרה בשנת החיים הראשונה ותורמות ליציבותם של יחסי ההתקשרות הבטוחים, ואילו למאפייני אישיותה של האם חשיבות רבה רק בשלב מאוחר יותר של התפתחות הילד. זאת ועוד, השפעת המשתנים האישיותיים על איכות ההתקשרות, בדומה למשתנים ההתנהגותיים, הנה דינמית ולכן, ייתכן כי מאפיינים אימהיים המנבאים התקשרות בטוחה בגיל שנה, לא בהכרח ינבאו זאת בשנה השנייה לחייו.

עדויות אלו מחדדות את סימני השאלה באשר למשקל הרב שניתן לדמות המטפלת ובעיקר להתנהגותה ומידת רגישותה כקובעת את איכות יחסי ההתקשרות של הפעוט                     ( Grossman et al. 1985., Szajnberg et al.1989 Lewis & Feiring 1989., Miyake et al. 1985., .Rosen & Rothbaum, 1993., Goldsmith & Alansky, 1987., Campos et al. 1983., Lamb et al. 1985, Pederson & Moran, 1995).

יש לציין כי במדגמים  שכללו קבוצות ילדים בסיכון, בלטו ביתר שאת הקשרים שבין המשתנים הקשורים לדמות המטפלת לבין דפוס ההתקשרות של הילד. Braunnquell et al. (1981), מסבירים זאת בהשפעתם של הגורמים האקולוגיים על אותם מרכיבים ולכן הקשרים ביניהם אינם מופיעים  בתנאי לחץ מתונים.

• טיפול משפחתי
• ייעוץ זוגי

חוויות ההתקשרות של ההורה מילדותו.
בעשור האחרון הופנו משאבים מחקריים רבים יחסית, במטרה לבחון התאמה בין דפוסי ההתקשרות של ההורה עצמו בילדותו, לבין איכות יחסי ההתקשרות שבינו לבין ילדו.
כלי המדידה שפותחו על ידי Main  ושותפיה (Main, Kaplan & Cassidy, 1985., Main &Goldwyn,1985) אפשרו איסוף עדויות שיטתי ומובנה. הנתונים שהתקבלו ביססו  את השערותיו התיאורטיות  של Bowlby (1969, 1975, 1980, 1982) באשר לזיקה שבין תגובותיה הרגשיות וההתנהגותיות של דמות ההתקשרות  אל ילדה, לבין חוויותיה המוקדמות בקשרים בין אישיים, ובעיקר ביחסיה עם הדמות המטפלת.

כאמור, ייצוגי הילד, הייצוגים ההוריים והאינטראקציה ביניהם, כפי שנחוו  בילדות,  מוטבעים בשלב ראשוני בדגמי הפעולה. דגמים רגשיים וקוגניטיביים אלו מאפשרים לאדם עוד לפני הולדת ילדו, לפתח מערכת ציפיות ורגשות באשר לתפקידי ההורות, מתוך התנסויותיו עם הוריו הוא. לפיכך, הוא נוטה לפעול כהורה, באופן המשחזר את אותם תפקידים הוריים מוכרים ואת הדפוסים האינטראקטיביים כפי שחווה בעבר ( Bretherton, 1985, Bowlby,  1973, 1988). בדרך זו משמשים דגמי הפעולה כחוט המקשר בין חוויות ההתקשרות של ההורה בילדותו, לבין סגנון  ההתקשרות של ילדיו עמו (Sroufe & Fleeson, 1986), ואף עשויים לעבור לדורות הבאים ((Bowlby, 1973, 1988.

מחקרים שנערכו בשנות ה –70 וראשית שנות ה-80,התבססו על ניתוח אירועים מן העבר, רווחו בעיקר בהערכת אוכלוסיות בסיכון, ורובם אכן הצביעו על קשר בולט בין חוויות קשות בילדותו של ההורה לבין בעייתיות בקשריו עם ילדו (De Lozier, 1980., Frommer & O`shea 1973.,  Hall et al. 1979., Hall & Pawlby, 1981). הודות למחקריהם של Main  ושותפיה, מקובל כיום להניח כי  חוויות הילדות של ההורה משפיעות על יחסי ההתקשרות שלו עם ילדו, בכלל האוכלוסייה, ולא רק בקרב אלו שהתנסו בחוויות טראומטיות.

Main, Kaplan & Cassidy (1985), העריכו כי הייצוגים המנטליים של ההורה כפי שעוצבו על בסיס חוויות ההתקשרות בילדותו, יכולים להיחשף בתהליך המבוסס על מסירת מידע אודות יחסי ההתקשרות מן העבר, ומתן פירוש סובייקטיבי לאותם זיכרונות על ידי ההורה.
לשם כך פיתחו Main & Goldwin (1985),  את אחד מכלי ההערכה החשובים והמקובלים כיום לבחינת דגמי הפעולה של ההורים, ראיון התקשרות למבוגרים AAI (Adult Attachment Interview. זהו ראיון חצי מובנה בו נשאל הנבדק על יחסיו עם כל אחד מהוריו בילדותו, וכ ן מתבקש להעריך את השלכותיהם של קשרים אלו על תפקודו הנוכחי.

על בסיס ניתוח הראיון, מסווגים ההורים לאחת מארבע קטגוריות, אשר נחשבות כמשקפות את ההבדלים האיכותיים של הייצוגים הפנימיים בקונטקסט ההתקשרותי. הקבוצה הראשונה כוללת את ההורים שהוערכו כבעלי דגמי פעולה בטוחים/אוטונומיים          (Free- Autonomous), ואילו שלוש האחרות כוללת את אלו שהוערכו כבעלי דגמי פעולה לא בטוחים : הורים מנותקים ((Dismissive /Detached, הורים מעורבים או לכודים                                       ( (Preoccupied / Enmeshed הורים לא ממוקדים בשל אבל או טראומה לא פתורים (Unresolved / Disoriented). ( Main et al. 1985., Main, 1991., Main & Goldwyn, 1985)

Main ושותפיה (Main, Kaplan,& Cassidy, 1985., Main & Goldwyn, 1984, 1990 ), סברו כי התנהגות ההורה במהלך האינטראקציה עם הפעוט הנה הגורם המתווך שבין דגמי הפעולה של ההורה לבין התקשרות ילדו. כאשר ההורה מצליח למזג את התנסויות ההתקשרות שלו, ולקשר בין מחשבות ורגשות לתוך דגם מנטלי קוהרנטי, גוברים סיכוייו להגיב ברגישות לאותות ילדו.  מנגד, הורה שאינו מצליח לאחד את אותם ייצוגים לדגם פעולה שלם הכולל את יחסי התקשרות בהווה,  עשוי להגיב בהתאם לחסכיו שלו, שאינם בהכרח תואמים את צרכי ההתקשרות של ילדו.

מחקרים שונים בהם נבחן הקשר בין התפקוד ההורי לבין הסיווג על פי ראיון ה – AAI  הצביעו על התאמה בין המשתנים ועיבו את תקפותם של כלי ההערכה.
אמהות שסווגו בטוחות, בהשוואה לאחרות, אופיינו ברמת קשב גבוהה יותר הממוקדת באותות הילדHaft & Slade, 1989) ), רגישות רבה יותר, ונטו להפגין יותר ביטויי חום ותמיכה בילדיהן  Crowell & Feldman 1988., Eiden et al., 1995., Chon et al.  1992.,Van Ijzendoorn et ) al. 1991). אמהות שסווגו כלכודות – אובחנו ברמת קשב סלקטיבית ולא אחידה לרגשות החיוביים והשליליים של ילדן ((Haft & Slade, 1989. אמהות נעדרות – מנותקות היו לרוב לא קשובות לרגשותיו השליליים של ילדן, הפגינו קרירות וריחוק, ולרוב חסמו פעולות חקרניות של ילדיהןHaft & Slade, 1989., Crowel & Feldman,1988) ).

התפלגות המבוגרים בין הקטגוריות  דומה לזו שנצפתה בקרב פעוטות.  כ – 60% מהם סווגו כבטוחים, כ – 20%  נעדרים – נמנעים  ו – 15% לכודים. בחלוקה  ל – 4 קבוצות מבין אלו שסווגו כלא בטוחים כ – 10% הוערכו כלא ממוקדים ובעלי אבדן לא מעובד (Main & Goldwyn, 1985., Van Ijzendoorn et al. 1991., Fonagy et al. 1991. ).
שימוש בכלי זה הצביע על שיעורי התאמה גבוהים בין סיווג האמהות לבין דפוס ההתקשרות של ילדיהן Posada et al. 1993., Eiden, 1995) ). שיעורי התאמה אלו נעו בין 60%  ל – 80%               Van IJzendoorn et al. 1991., Grossman et al. 1988., Ainsworth & Eichberg 1991.,) Main et al. 1985., Steel, Steel & Fonagy, 1996 ). תוצאות דומות התקבלו ללא קשר לעיתוי בו נערכו ההערכות ההורים  ( VanIjzendoorn, 1995, Zeanah et al. 1993, Steele et al. 1996., Grossman et al. 1988., Fonagi et al. 1991., Main & Goldwyn, 1984).  במחקרם של  ( Beniot & Parker (1994,  נמצאה התאמה מרשימה אף לאורך שלושה דורות. התאמה בין סגנון ההתקשרות של האמהות לבין הביטחון בהתקשרות של ילדיהן נמצא גם כאשר ההערכה בוצעה באמצעות ה- Q-sort   (Posada et al. 1995).

Hazan & Shaver (1987) סברו כי ליחסי ההתקשרות מהילדות תפקיד גם בעיצוב היחסים הבינאישיים ובעיקר הקשר הזוגי של האדם הבוגר בהווה. למעשה, אהבה רומנטית משקפת תהליך התקשרותי כפי שהתפתח בילדות. הם הבחינו כי רבים מבין המרכיבים הרגשיים וההתנהגותיים המאפיינים יחסי אם–תינוק, מאפיינים גם יחסים רומנטיים. בשתי הדיאדות הללו הפרט חש מוגן ובטוח יותר כאשר האחר קרוב, נגיש ונענה כלפיו. תחת אותן נסיבות האחר עשוי לשמש “בסיס בטוח” שממנו ניתן לצאת ולגלות את העולם. כאשר הפרט חש מצוקה איום, או שהוא חולה בן הזוג אף הוא יכול לשמש עבורו מקור לנחמה ביטחון והגנה (Shaver et al. 1988).
מניתוח ראיונות שערכו, מצאו כי אנשים שהתנסו בבדידות בהווה, או  שתפסו את יחסיהם הרומנטיים כסבוכים או כמנותקים, נטו לתאר קשרים בעייתיים עם הוריהם בתקופת הילדות. לפיכך טענו Shaver, Bradshaw & Hazan (1988), כי ההתנסויות בדפוסים שונים של אהבה, כמו גם בבדידות, משקפים הבדלים אינדיבידואלים בארגון המערכת ההתקשרותית במהלך הבגרות, ומכאן שהדפוסים העיקריים כפי שתוארו על ידי Ainsworth דומים קונצפטואלית לסגנונות הקשרים הרומנטיים כפי שנצפו במבוגרים.
על מנת לאשש הנחה זן אימצו Hazan & Shaver את הטיפולוגיה של Ainsworth, כמסגרת להבחנה בין מבוגרים על פי דרך מחשבתם, הרגשתם והתנהגותם בקשר רומנטי. הם הרכיבו   שאלונים לדיווח עצמי, הכוללים היגדים קצרים המתארים יחסים רומנטיים. ובכללם תיאור רגשות, תשוקות והתנהגויות. בשונה מה- AAI, שאלונים אלו אינם מכוונים לבחון קוהרנטיות והגנתיות בתשובות הנבדקים.
ניתוח ממצאיהם העלה כי התפלגותו של סגנון ההתקשרות בבגרות דומה  לזה שבינקות, היינו, 55% בטוחים, 25% נמנעים ו – 20% חרדים אמביוולנטיים, ולכן, טענו כי ניתן לחזות את סגנון ההתקשרות הרומנטי מתוך שלושת הסיווגים המוכרים. עוד נמצא כי ההתקשרות הרומנטית תואמת את תפיסת העצמי, היחסים החברתיים, וההתנסויות ביחסים עם ההורים.
על בסיס  תוצאות מחקריהם ובדומה למסקנותיהם של Main  ועמיתיה, העריכו החוקרים כי דפוסי ההתקשרות כפי שהתגבשו בשלבים המוקדמים, מוטמעים לתוך דגמי הפעולה, ובכללם ציפיות, תפיסות, התנסויות, וחוויות בזמינות ובהיענות של דמות ההתקשרות. דגמים אלו שנוטים ליציבות מתווים את כיוון התפתחותם של דגמי הפעולה המאוחרים יותר, ולכן קושרים בין חוויות התינוק ביחסי ההתקשרות לבין התנסויותיו  כמבוגר בקשרי אהבה ופרידה.

Hazan & Shaver (1993) סקרו, מחקרים ארוכי טווח, והצביעו על יציבות בדפוסי ההתקשרות בקרב 80% מהנבדקים לאורך שנות המחקר. יציבות זו, הובילה את החוקרים לפתח כיוון מחקרי חדש לבחינת יציבות הדפוסים והשלכותיהם לאורך מעגל החיים.
בעזרת כלי המדידה הללו , הצליחו חוקרים רבים לשחזר ממצאים  ואף להוסיף מאפיינים שיצרו פרופיל אינטרא-פסיכי המבחין בין סגנונות ההתקשרות.

מחקריה של Main  ושותפיה, כפי שנסקרו לעיל,  חשפו קשר משמעותי בין התקשרות האם לבין יחסי ההתקשרות שלה עם ילדה.  עד כה, נעשה שימוש מצומצם למדי בשאלונים לדיווח עצמי על מנת לבחון קשר זה שבין סגנון ההתקשרות של ההורה,  לבין יחסי ההתקשרות שלו עם ילדו. במחקרים המועטים שנערכו התקשו החוקרים להצביע על קשר ברור בין המשתנים, ושייכו זאת לקשיים מתודולוגיים (Call, 1999., Hill, 1997). חשוב אם כן, לכלול את השימוש בכלי מדידה אלו ובמושגים שניצבים בבסיסם, על מנת להרחיב את הידע וההבנה אודות הקשרים שבין המשתנים הללו.

מאפייני הילד (טמפרמנט)

כפי שסוקר בהרחבה, המחקרים השונים התקשו להצביע באופן נחרץ על  קשר סיבתי וישיר בין משתנים  המשקפים את רגישותה של דמות ההתקשרות, אישיותה וחוויות ההתקשרות שלה,  לבין איכות יחסי ההתקשרות של ילדה. כתוצאה מכך החלו החוקרים לבחון את תרומתם של משתנים הקשורים לילד ועשויים להיות אף הם מעורבים בתהליך.  החוקרים העריכו כי המאפיינים  הטמפרמנטליים המולדים, ממלאים תפקיד מתווך בתהליך החברתי האינטראקטיבי שבין  תגובות הילד כלפי הסביבה, וכפועל יוצא מכך גם של תגובות הסביבה ובעיקר הדמות המטפלת כלפיו (Chess & Thomas, 1984., Kagan, 1984., Goldsmith et al. 1986., Young et al.1999).

טמפרמנט מוגדר כתכונה וכנטייה התנהגותית מולדת ותורשתית, שמקורותיה ביולוגיים – אבולוציוניים, ולכן הנו בעל יציבות יחסית ומוכלל לאורך סיטואציות (Buss & Plomin, 1984., Rothbart & Derryberry, 1981., Bates,1980., Lemery et al. 1999), עם זאת Thomas & Chess (1977), חלוצי המחקר הטמפרמנטלי, טענו כי לגורמים הסביבתיים ישנה השפעה על הטמפרמנט, ולכן יש לבחון תכונות אלו בהקשר רחב יותר הכולל מוטיבציות, ציפיות חברתיות, יכולות ועוד.
(Goldsmith (et al. 1987., Goldsmith & Campos, 1990, הגדירו טמפרמנט כנטייה להתנסות ולבטא רגשות ראשוניים כמו הנאה, כעס וחרדה. בדומה לתיאורית ההתקשרות, הדגישו Goldsmith  ועמיתיה את שילובם של המשתנים הביולוגיים המולדים עם אלו המוטיבציוניים וכן עם גורמים שמקורם ביחסי הגומלין המוקדמים בין התינוק לבין הדמות המטפלת.

Bates (1980., Bates & Bayles, 1984., Bates et al. 1979) ועמיתה,  המשיגו את משתני הטמפרמנט למונחים של התנהגויות גלויות בעלות משמעות חברתית. החוקרים תיעדו קשרים בין תצפיות אובייקטיביות וסובייקטיביות (לרוב של ההורים) על “טמפרמנט קשה” של תינוקות, והתייחסו לפערים בין התצפיות השונות כלגיטימיים וכראויים להתייחסות בהבנה הכוללת של המושג. במובן זה, הטמפרמנט ה”קשה”,  בדומה למרכיבי ההתקשרות, נתרם על ידי האינטראקציה עם האחר תרומה משמעותית, ושניהם משפיעים על המשך ההסתגלות של הפרט.

הבדלים אינדיווידואליים בביטחון בהתקשרות שמקורם במשתני הטמפרמנט נחקרו בהרחבה. במחקרים השונים נבחנו בקונטקסט ההתקשרותי תכונות טמפרמנטליות שונות כגון: רגישות לגירויים, עוצמת התגובה ומהירותה כלפיהם, איכות מצב הרוח השכיח (חיובי או שלילי), כאשר   מבין ממדים אלו, נרגנות וחברותיות מקובלים כמנבאי ההתקשרות הבולטים ביותר (Thomas & Chess 1977., Bruk & Rubinstein, 1979., Sagi et al. In Press., Chess & Thomas, 1984 ).
חברותיות הוגדרה כנטייה של התינוק להיות מעורב בקשרי גומלין המאפיינים אינטראקציות חברתיות מאוחרות יותר,  וכן שיקפה את יכולתו לבטא תחושות חיוביות בהקשר החברתי, באופן רגשי או התנהגותי (Goldsmith et al. 1987., Lewis & Feiring 1989).
נרגנות מוגדרת כנטייה  להגיב באופן שלילי כלפי הסביבה, או לבטא מצוקה באופן רגשי והתנהגותי (Goldsmith& Alansky 1987). נטייה זו ממלאת תפקיד חשוב ומשפיעה על התייחסותו של הפעוט לסביבה לא מוכרת ולאדם זר, וכן על רמת הפעילות ועל תגובותיו בעת הפרידה מהאם וביכולתו להירגע בעת המפגש המחודש עמה. לפיכך מרכיבים התנהגותיים אלו הקשורים לטמפרמנט, ייתכן ומשפיעים, על התרגום והפירוש שניתן להתנהגות הפעוט כפי שנבחנת  באמצעות “מבחן הזר”. הליך זה המשקף לדעת חוקרי הטמפרמנט, את יכולתו של הפעוט לווסת את האפקט השלילי בעזרת האם, מגביר את  סיכוייו של פעוט “נרגן”  להשתייך לקטגוריה הלא בטוחה (Egeland & Farber, 1984, Goldsmith & Alansky, 1987., Goldsmith et al. 1986., Thompson et  al. 1988., Weber .et al.1986., Van Den Boom, 1989., Kagan et al. 1989 ).

הצלבת עדויות אמפיריות, הובילה אחדים מהחוקרים למסקנה, כי הסיווג שנקבע על סמך התצפיות בעת “מבחן הזר”, משקף למעשה הבדלי טמפרמנט, בעוד שלקשרים המוקדמים עם הדמות המטפלת – השפעה קלושה(Kagan, 1982)  או לפחות שווה לזו של המשתנים הטמפרמנטליים (Van Ijzendoorm et al. 1992) . היינו,  בעלי דפוס התקשרות בטוח, הם אלו שדורגו בינקותם ברמה חברותית בינונית ומעלה, ואמוציונליות ממוצעת, בעוד הנמנעים נטו לחברותיות נמוכה (Buss & Plomin, 1984,1986., Lewis & Feiring, 1989) ה”חרדים – מתנגדים”, לעומתם, אופיינו באמוציונליות ואימפולסיביות גבוהה. עדויות אלו ואחרות חיזקו את הקשר שבין “טמפרמנט קשה” לבין תגובות המאפיינות התקשרות לא בטוחה כגון: נטייה לפחד במצבים לא מוכרים, סף גירוי נמוך Kagan, 1989)) וכן נטייה לתגובות מצוקה (Calkins & Fox 1992.,  Goldsmith & Alansky, 1987). נרגנות ונטייה להגיב בלחץ ובבכי נמצאו בקשר ישר עם בכי והתנגדות ב”מבחן הזר” ( Egeland & Farber, 1984., Goldsmith & Alansky 1987)

גם אלו המייחסים להתנהגות דמות ההתקשרות תפקיד מרכזי בקביעת דפוס ההתקשרות, מסכימים כי תיתכן השפעה מסוימת של הטמפרמנט על ההתנהגות הגלויה ב”מבחן הזר”, אם כי  הדבר אינו משפיע  בהכרח  על סיווג ההתקשרות. לטענתם,  התנהגותה של דמות ההתקשרות עשויה לשמש כגורם מתווך שביכולתו למתן את הקשר בין טמפרמנט שלילי ודפוס התקשרות לא בטוח. היינו,  דמות התקשרות רגישה דייה, לרוב תצליח להיענות לצורכי ההתקשרות של ילדה ולהתאים את התנהגותה  גם לטמפרמנט “קשה” של תינוקה   (Goldsmith & Alansky, 1987., Thompson et al, 1988., Sroufe, 1985., 1988., Goldsmith et al. 1986., Vaughn et al. 1989., Weber et al. 1986., Belsky & Rovine, 1987., Braungrart-Rieker et al. 2001).

המחלוקת בין החוקרים התחדד לאור העובדה כי מאפיינים טמפרמנטליים נוספים לא ניבאו את התנהגות הילד ואת סיווג דפוס ההתקשרות שלו. יתרה מכך, אחדים מהמחקרים הצביעו על קשר רופף או התאמה חלקית בלבד בין המשתנים (Susman – Stillman et al. 1996. Mangelsdorf et al. 1990., Vaughn et al. 1989) ואילו באחרים לא נמצאה כל עדות הקושרת בין הטמפרמנט לבין סגנון ההתקשרות (Bates et. al. 1985., Bohlin et al. 1989., Gunnar et.al. 1989,. Belsky & Isabella, 1988., Belsky, Rovine, & Taylor, 1984).

השאלות והספקות סביב מידת השפעתו של הטמפרמנט על יחסי ההתקשרות, מתמקדים בין היתר, בשאלת תקפותם  של כלי המדידה הטמפרמנטליים ומהימנותם, שכן רובם מבוססים על דיווחי ההורים, מדדים התנהגותיים (Brazelton & Cramer, 1990), ומדדים פיזיולוגיים. בנוסף, המקטרגים מעלים הסתייגויות באשר ליציבותם של מאפייני הטמפרמנט  בשנת החיים הראשונה (Belsky & Isabella, 1988.,  Sroufe, 1985.,  Sroufe & Waters 1977., Ainsworth 1983 ). ואכן, מחקרים אחרונים מצביעים על יציבות ברמה בינונית ( Garcia-Coll  et al. 1984., Rothbart, 1986.,Belsky et al. 1991 Susman-  Stillman et al. 1996)

בנוסף, לא הובהרו עדין השפעותיהם של קשרים מוקדמים עם דמות התקשרות על מאפייני הטמפרמנט Ainsworth,1983)). זאת ועוד, נמצא כי שינויים שחלים בהשפעת גורמים סביבתיים כגון אירועי דחק חריפים שגורמים לשינוי בהתנהגותה של האם כלפי תינוקה, קשורים גם לשינוי במאפייני הטמפרמנט של הפעוט בין גיל 12 חודש ל – 18 חודש ((Vaughn et al. 1979, גם השונות הרבה בטמפרמנט בקרב קבוצת הפעוטות שסווגו כבעלי התקשרות בטוחה (Sourfe & Waters, 1977), מערערת במידת מה את טענותיהם של חוקרי הטמפרמנט.

בניסיון להתגבר על מקצת מהבעיות המתודולוגיות,  נערכה השוואה בין יחסי ההתקשרות של התינוק לבין שני הוריו בנפרד. הנחת המוצא הייתה כי התאמה של יחסי ההתקשרות עם שני ההורים תטה את הכף לכיוון הגישה המצדדת בהשפעת הטמפרמנט, בעוד אי התאמה עשויה להעיד על גורמים אחרים המעורבים בתהליך. במטה- אנליזה שביצעו Fox et al.) 1991) נמצא שיעור גבוה של התאמה בין דפוס ההתקשרות של הפעוט עם אביו לבין זה שפיתח עם אמו. על אף התוצאות הללו,  נזהרו החוקרים מלייחס למאפייני הטמפרמנט השפעה מכרעת על דפוסי ההתקשרות, שכן מהנתונים המצטברים עולה כי רק חלק קטן (גם אם משמעותי) מהשונות בהתנהגות ב”מבחן הזר” נובע כתוצאה מהבדלים אינדיבידואלים בטמפרמנט הפעוטות (Thompson et al. 1988., Vaughn et al. 1989) .
בשונה מהמחקרים בהם הוערכו יחסי ההתקשרות על פי “מבחן הזר”, במחקרים המעטים בהם הוערכו במקביל  יחסי ההתקשרות בעזרת ה-AQS, ומשתנים טמפרמנטליים, נצפו קשרים עקביים ומשמעותיים יותר בין הטמפרמנט בעיקר בסולם “נרגן” לבין הביטחון בהתקשרות           (Seifer et al. 1996., Voughn et al. 1992.,Teti et al.1991., Wachs & Desai, 1993).

השאלה בדבר משקלם של המאפיינים הטמפרמנטליים בקביעת סיווג ההתקשרות  נותרה אם כן פתוחה, והובילה את החוקרים להעתיק את התמקדותם  ולבחון יחסים מורכבים יותר בין המשתנים. גישה אינטגרטיבית זו כללה הן את הגורמים הטמפרמנטליים והן אלו השייכים לדמות המטפלת ולסביבה, כתורמים במשולב לניבוי דפוס ההתקשרות (Izrad et.al. 1991., Seifer et al. 1996).

Thomas & Chess (1977) טבעו את המושג “מידת ההתאמה” (“goodness of fit”) המתאר את ההתאמה שבין טמפרמנט התינוק לבין התנהגות הוריו. על אף שעד כה רק מחקרים מועטים התמודדו עם מרכיב זה (Bates et al. 1985., Crokenberg, 1981), ייתכן ובו מצוי המפתח להבנת מורכבות הממדים השונים במבנה.
המחקרים השונים שנערכו במטרה לעמוד על הקשרים הישירים והעקיפים הצביעו על תהליכים מורכבים הכוללים משתנים מתווכים נוספים, ביניהם גורמי זמן וסיטואציה וכן השפעות גומלין בין נרגזות התינוק לבין הענות האם. דוגמא אחת לאותם קשרים דווחה על ידי (Susman – Stillman (et al. 1996, שהצביעו על קשר בין  רגישות האם לבין נרגזות התינוק, כך שרמה גבוהה של רגישות הגבירה את הסיכוי להתקשרות בטוחה רק עבור אותם תינוקות שהיו פחות נרגנים.
Fox (et al. 1991), סבורים כי עמדותיה של האם, ובעיקר ערכיה באשר לחינוך הילדים, עשויים להשפיע על המאפיינים הטמפרמנטליים של תינוקה, שכן היא תטה לעודד באופן סלקטיבי אותן תכונות אשר עולות בקנה אחד עם ערכיה אלו. חוקרים נוספים הצביעו אף הם  על קשר עקיף בלבד בין טמפרמנט התינוק לבין סוג ההתקשרות שלו, שכן,  מאפיינים בולטים ובעיקר נרגזות, ייתכן וממותנים על ידי אישיות האם או התנהגותה (Mangelsford et al. 1990., Cassidy,  1994). באופן דומה, גם משתנים משפחתיים כגון איכות חיי הנישואין (Belsky et al. 1991)  ואפילו התערבות תרפויטית קצרת מועד לשיפור הרגישות האמהית, עשויים אף הם להשפיע על טמפרמנט נרגז Van Den Boom 1994) ).

לסיכום, הממצאים האחרונים, ובעיקר חסרונן של עדויות באשר לקשר שבין משתני הסביבה לבין משתני הטמפרמנט,  מדגישים ביתר שאת את חשיבות השימוש במודלים אינטגרטיבים. בחינת השפעתם של מרכיבים נוספים, עשויה אם כן לתרום לגוף הידע המצומצם יחסית,  באשר למערכת יחסי הגומלין שבין סוג הטמפרמנט לבין איכות דפוסי ההתקשרות, וכן להבהיר את הנסיבות בהן תימצא או לא תימצא, התאמה בין משתני הטמפרמנט לבין דפוסי ההתקשרות.

תרומתם של  המשתנים האקולוגיים

כפי שצוין במהלך הסקירה, בשנים האחרונות גבר הצורך בראייה כוללת ואינטגרטיבית של חקירת  תהליכי התקשרות. ולכן, בצד ההתמקדות בהשפעותיהם של הגורמים הישירים המעורבים בתהליך, היינו דמות ההתקשרות והילד, החלו להיבחן גם  מרכיבים נוספים, ביניהם המשתנים החברתיים – אקולוגיים.
המחקר המוצע בו ייבדקו יחסי התקשרות הנרקמים לאחר תקופת אי הפוריות,  מכוון לבחון ממדים סביבתיים שונים, שייתכן ומשפיעים אף הם על עיצוב יחסי ההתקשרות בין האם לילדה.

Bronfenbrenner (1979) היה בין הראשונים שקבעו כי המרכיבים האקולוגיים משמשים משאבים חשובים בהתפתחות הילד. הוא החל לבחון השלכותיהם של משתנים חברתיים שונים על התפקוד  ההורי : סטטוס הנישואין, תעסוקה וכן רשתות תמיכה חברתיות. הוא דגל בגישה האינטגרטיבית, שכן האמין כי יחסי הגומלין שבין המרכיבים השונים, הם בעלי ההשפעה העיקרית על איכות ההורות בכלל, ועל דפוסי התקשרות בפרט.

במחקרים בהם נבחנה אוכלוסייה בסיכון, כגון  ילדים שחוו הזנחה והתעללות, וכן תפקוד הורי לקוי, הודגשה חשיבותם של המשתנים האקולוגיים המעורבים בתהליך ההתפתחותי            (Belsky, 1978., Belsky & Vondra, 1989). ואכן, בדיקת התפלגותם של יחסי ההתקשרות בקרב אותה אוכלוסייה, הבליטה באופן מובהק, את שיעורן הגבוה של ההתקשרויות הלא בטוחות, בהשוואה לאוכלוסיות האחרות (Egeland & Farber, 1984, Lyons – Ruth, 1984., Egeland & Sroufe, 1981., George & Main, 1979).

עדויות שונות הצביעו על קשר שבין מעמדה הסוציואקונומי של המשפחה לבין איכות יחסי ההתקשרות הנוצרים בה. בין היתר נמצאה יציבות נמוכה של סגנון ההתקשרות בקרב פעוטות להורים  ממעמד סוציואקונומי נמוך וכן נקשרה לשינויים במצבי החיים של האם.
Vaughn et al. 1979., Thompson et al. 1982., Egeland & Farber, 1984)).  עדויות מחקריות רבות הצביעו על שיעורים גבוהים יותר של התקשרויות לא בטוחות בקרב ילדים ממשפחות ממעמד סוציואקונומי נמוך, בהשוואה למעמד הביניים ( Easterbrooks & Graham, 1999., Posada et al. 1995., Erickson et al. 1985., Egeland & Sroufe 1981).
מנתונים אודות אמהות לילדים אלו, שורטט פרופיל לפיו רבות מהן היו צעירות וכלל לא בשלות לטיפול בתינוק, ובנוסף  התנסו בהתמודדות ממושכת עם לחצים שונים,  תוך קבלת תמיכה חברתית מועטה ולא מספקת.

המודל הרב ממדי של Belsky (1984),  התמודד עם סוגיה מורכבות זו, באמצעות בחינת הקשרים שבין הממדים השונים, וכלל בין היתר היבטים חברתיים כגון: איכות חיי הנישואין, רשתות תמיכה חברתיות, והתנסויותיהם התעסוקתיות של ההורים . Belsky הניח כי כל אותם מרכיבים המשפיעים על האישיות האינדיווידואלית, וכן על תחושת ה- ”well-being”, מחלחלים גם לתוך מרקם היחסים שבין ההורה לבין ילדו.
תפיסה זו עולה בקנה אחד עם גישתו של Bowlby (1988)  לפיה, משתנים חברתיים כגון: מדיניות חברתית, מצב כלכלי, ערכים, נורמות ותרבות ממלאים תפקיד מכריע בהתפתחותו הרגשית של האדם, כאשר עיקר כוחם במניעה ראשונית של התפתחות פתולוגיה.
אף כי גם תחום זה זכה עד כה למספר מועט יחסית של עבודות מחקר, רוב העדויות שהצטברו  מצביעות אכן על זיקה  זו בין המשתנים,  ומבליטות את חשיבותה של  הסביבה החברתית כמשאב חיוני בהתפתחות יחסי התקשרות בטוחים בין ההורה לבין ילדו.

באחדים מהמחקרים נבחנו מרכיבים אלו באופן נפרד (Durrett et al. 1984), ואילו באחרים כדוגמת מחקריו של Belsky ועמיתיו נעשה ניסיון לעמוד על יחסי הכוחות ביניהם במשולב     (Belsky, Taylor & Rovine, 1984, Belsky & Isabella, 1988., Belsky, Rosenberger & Crnic, 1995). עיקר הדגש ניתן לבחינת מקורות התמיכה של האם, אשר מוערכים  כבעלי השפעה על יכולתה להיות נגישה כלפי ילדה, ולהיענות אליו.

Goldberg & Easterbrooks (1984) דיווחו כי שיעור גבוה של יחסי התקשרות בטוחים בין הפעוט לבין שני הוריו, נמצא בקרב אלו שגילו הסתגלות טובה יותר לחיי הנישואין, בעוד שבמשפחות בהן ההסתגלות לנישואין הייתה נמוכה נצפו יותר התקשרויות לא בטוחות.
רוב המחקרים שבחנו השפעת משתנים סביבתיים על התפתחות הילד התמקדו בעיקר בדרכים בהן תמיכה חברתית בעת מצבי לחץ מסייעת להורים ובעקיפין גם לילד עצמו.  לרוב נמצא כי רמה גבוהה של לחץ קשורה לתפקוד פיזי ורגשי נמוך     (Cassel, 1976, Dohrenwend & Dohrenwend, 1974), וכן לתפקוד הורי לקוי (Crnic et al. 1983), זאת בהשוואה לרמות לחץ מתונות. עם זאת,  תמיכה חברתית עשוייה לשמש משתנה מתערב הממתן את ההשלכות הנובעות ממצבי הלחץ (Thoits, 1982., Crnic & Greenberg, 1990), ולהשפיע בעקיפין ובאופן חיובי על התפקוד ההורי (Crockenberg, 1988).

הממצאים השונים המתעדים השפעות ישירות ועקיפות של משתנים אקולוגיים על איכות יחסי ההתקשרות, מרמזים על אפשרות כי גורמים אלו עשויים לשנות ולשבש את תהליך ההתאמה הבין דורי של דפוסי ההתקשרות, כפי שנסקר בהרחבה בפרקים הקודמים. באופן מפתיע, מחקרים ספורים בלבד התמודדו באופן ישיר עם סוגיה מורכבת זו, וגם אלו שעשו זאת התמקדו באוכלוסיות החשופות לסיכון גבוה.

במחקרם של (Fonagy (et al. 1991, נמצא כי בצד התאמה בשיעור גבוה (כ – 75%) בין סגנון ההתקשרות של האמהות  לבין  דפוס ההתקשרות של ילדיהן בגיל שנה, ל – 24% מהאמהות בעלות הסגנון הבטוח, היו ילדים שהוערכו כ”לא בטוחים” ואילו ל- 23% מהאמהות ה”נמנעות” ול – 33% מהאמהות ה”טרודות – לכודות ” היו ילדים שהוערכו כבטוחים. החוקרים ביקשו לעמוד על הסיבות לחוסר ההתאמות הללו, והתמקדו בעיקר בהסברים פסיכודינמיים. ההבדל העיקרי בין אמהות אלו לבין אמהות בטוחות שילדיהן הוערכו כבטוחים, נמצא קשור להסתגלות פחות יעילה לתפקיד האמהות.  המעבר לאמהות נחווה על ידן כהתפכחות מאשליה. החוקרים מפרשים ממצא זה כמשקף מנגנון הגנה הכולל הפנמה של דפוסי חשיבה שליליים על העצמי, ובמקביל ניסיון של האם לתפוס את מצבה באור חיובי. החוקרים התקשו להסביר  את חוסר ההתאמה בצמדים בהם האמהות הוערכו כ”לא בטוחות”, ולכן העלו את האפשרות כי המעבר להורות העניק לאמהות אלו הזדמנות לשינוי חיובי במודל האימהי שלהן. אין זה בהכרח קשור לשינוי בדגמי הפעולה הבסיסיים אלא לעיבוד ואקטיביזציה של היבטים שונים הקשורים להתנסות ההורית. על אף ההשערות הדינמיות, החוקרים אינם מוציאים מכלל אפשרות כי לגורמים החברתיים ולקשרים הבין אישיים של ההורים משקל משמעותי בהתפתחות דפוסי ההתקשרות.

תוצאות דומות התקבלו גם במחקרן של (Spieker & Booth (1988, בו נמצא כי אמהות לילדים בעלי דפוס חרד – מתנגד, היו שונות רק במידה מועטה מאמהות לילדים “בטוחים”, עם זאת, לאחר הלידה, הפגינו אמהות אלו דפוס ייחודי: הן אמנם דיווחו על שביעות רצון מחייהן ומהטמפרמנט של ילדיהן, אך במקביל ציינו רמות גבוהות של דיכאון והפגינו ביטחון עצמי נמוך ביכולתן לתפקד כאמהות.

חוקרים שונים (Steele et al. 1996., Zeanah at el. 1993.,Eiden et al. 1995) מצרים על העדרן של עבודות המתמודדות באופן מקיף ומעמיק עם הגורמים לאי ההתאמה בין סגנון ההתקשרות של ההורים לבין אלו של ילדיהם. בעיקר בולט חסרונם של מחקרים הבוחנים את המשתנים האקולוגיים שעשויים להיות מעורבים בתהליך.

קו חשיבה זה תואם את גישת “האסטרטגיות המותנות” של Hinde & Hinde (1982) Hinde  & Stevenson-Hinde, 1991)) הקושרת בין המשתנים הסביבתיים לבין התפתחותם של יחסי ההתקשרות.  Hinde סבור כי ההורים וילדיהם אינם מכוונים לפתח רק סוג מסוים של אינטראקציה. בדומה לתהליך הברירה הטבעית בטבע,  על מנת להסתגל לסביבה, מתרחשת כאן ברירה תרבותית אשר מחייבת את האדם לבחור מתוך מגוון רחב של יחסים פוטנציאליים, את אלו אשר נמצאים בהלימה עם הדרישות הספציפיות של הסביבה. הבחירה וסגנון היחסים עשויים להיות מושפעים מטווח רחב של משתנים החל מצרכי ההישרדות של אותה חברה בה מתרחשת האינטראקציה, עבור דרך מאפייניה התרבותיים, הנורמטיביים  והערכיים, ממידת הפתיחות והפלורליזם הקיים בה, ועד למשתנים פיזיים ונסיבות משתנות כגון מצב כלכלי, מאפייני החברה : מודרנית לעומת חברה שאינה מתועשת, רמת האיום הנובעת ממצבי לחץ ומשבר חברתיים ועוד.

מסקירת הספרות, מתחדדת השאלה אודות משקלם הסגולי של מרכיבי הסביבה בה מתרחשים תהליכים אלו של עיצוב יחסי התקשרות. ניכר כי למשתנים הסביבתיים תפקיד בהתהוות הקשרים הרגשיים שבין אמהות לבין ילדיהם שנולדו באמצעות IVF. ניתוח משתנים אלו בהקשר של אוכלוסייה ייחודית זו,  עשוי לתרום לפתרון הסוגיה באשר לממדים המעורבים בתהליכי ההתקשרות וקשרי הגומלין ביניהם.

חשיבות זו מתעצמת, בעיקר כאשר נבחנים תהליכים אלו בשדה העבודה הסוציאלית. גישה מקצועית זו המתבוננת על הפרט מתוך ההקשר החברתי שלו, תופסת את המשתנים הסביבתיים כחלק בלתי נפרד מהתהליכים האינדיווידואליים, ולכן נעזרת בהם, כבאבני בנין בתכנון פעולות התערבות המכוונות למניעת פתולוגיות ברמה הראשונית והשניונית.

  1.ג – לחץ הורי.

המעבר להורות ולאמהות שנמשך מההריון ועד לאחר הלידה, מתואר בספרות כאחד מהשלבים המורכבים והמשמעותיים במעגל החיים האישי והזוגי (Feldman, 1988). תקופה זו טומנת בחובה שינויים חדים ומהירים המשפיעים על היבטים שונים בחיי הזוג והפרט במישור הרגשי, החברתי – כלכלי, והמשפחתי – זוגי (Ventura, 1987).

התאורטיקנים והחוקרים חלוקים ביניהם בהתייחסותם לתקופה זו ולפרושים המוענקים לה.
הגישות הסוציולוגיות מתארות את המעבר להורות כאירוע משברי וכאחד ממוקדי הדחק המרכזיים במעגלי החיים האישי והמשפחתי (Dyer, 1963., LeMasters, 1957). השינוי שעוברים ההורים עונה על הקריטריונים שהציע Hill (1949),  להתפתחות מצבי לחץ משפחתיים, היינו, מצב הגורם לשינוי חד בשגרת הפעילות של המשפחה ומפר את שיווי המשקל הקיים,  שכן הדפוסים המוכרים אינם מתאימים עוד. הצטרפות חבר למערכת, בדומה לפרישה ממנה, מחייבת ארגון מקיף או מחודש של כל המערכת, לעיתים אף במחיר של “פריצה” או שיבוש בדפוסי האינטימיות שגובשו במשך הזמן או כפי שBowlby  (1982) , תאר זאת: “בעוד ששניים מהווים חברה ושותפות, שלושה יוצרים קונפליקט” .

להמשך המחקר לחצו כאן