המשך המחקר – טיפולי פוריות חלק ג’

4.א – דרך ההולדה וביטחון בהתקשרות
בספרות מאופיינת ההתנסות בעקרות ובקשיי פוריות, כשורה של אובדנים ביניהם אובדן ההמשכיות והיכולת הטבעית להולדת ילדים, אובדן השליטה בתוכניות החיים ובשלבים ההתפתחותיים הנורמטיביים, אובדן הילד שלא נולד, אובדן ההערכה העצמית והזהות האישית והמינית, אובדן היכולת למימוש העצמי ועוד (Mazor 1978, Shapiro,1982., Mahlstedt, 1985.,Pines, 1990).

לידת ילד באמצעות הפריה חוץ גופית, מהווה לכאורה פתרון מוצלח למשבר העקרות, עם זאת, יש לזכור כי הטכנולוגיה החדישה אינה פותרת את הליקוי הפיזי עצמו, ולפיכך נותרות בעינן השאלות בדבר השלכותיו של משבר אי הפוריות וחוויות האובדן הכרוכות בו, על איכות ההורות ועל התפתחות הקשר הרגשי אם – ילד.

הערכנו, כי ילדי IVF, דומים במאפייניהם לילדים שנולדו לאחר אובדן בלתי מעובד של הוריהם, ולכן נתפסים על ידם כ”ילדים פגיעים” (“vulnerable child”) (Solint & Green, 1964), או כ”ילדים חלופיים” (replacement-child) ((Cain & Cain, 1964, Poznanski, 1972. הורים אלו נוטים להפנות ציפיות לא מציאותיות כלפי ילדיהם, ולעיתים קרובות פועלים מתוך צורך פנימי שלהם להפחית את החרדה מפני אובדן נוסף, בין היתר, באמצעות הגנת יתר, הצרת צעדיהם של הילדים ומניעת התנסויות מהם (Cain & Cain, 1964., Perrin, West & Culley, 1989, Solint & Green, 1964). דפוסים הגנתיים אלו עלולים לחבל ביכולתו של הילד לכונן יחסי התקשרות בטוחים עם הוריו, שכן הוא אינו יכול להיעזר בהם כ”בסיס בטוח”, ממנו ניתן לצאת ולחקור את העולם שסביב, מתוך ביטחון כי ניתן יהיה לשוב אליו בעת סכנה (Ainsworth & Eichberg, 1992., Beniot & Parker,1994., Heller& Zeanah, 1999).
השערת המחקר הנוכחי הייתה לכן, כי ילדים שנולדו באמצעות IVF, יפתחו יחסי התקשרות שיאופיינו בביטחון נמוך וברמת תלות גבוהה כפי שייתפסו על ידי אמותיהם, זאת בהשוואה לילדים שנולדו ללא טיפולי פוריות.

תוצאות  המחקר מורות כי בניגוד למשוער,  לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין ילדי ה-IVF לבין האחרים בציוני הביטחון והתלות בסולמות ה – AQS. עם זאת בקרב קבוצת ה – IVF, נמצא קשר בין “משך הזמן” שחלף מאז החלה האם בטיפולי הפוריות, לבין תפיסת  האם את הביטחון בהתקשרות של ילדה. כלומר, ניתן להניח כי על אף שטיפולי ה – IVF עצמם לא השפיעו על יחסי ההתקשרות, הרי שככל שהתמשכה תקופת העקרות שקדמה להריון, כך יחסי ההתקשרות נתפסו על ידי האם כפחות בטוחים. תוצאות אלו, עשויות לספק חיזוק להשערה לפיה ההתנסויות שקדמו להריון, ובעיקר מצב הדחק בו התנסו האמהות, עלול להותיר את עקבותיו  על המשך התפתחות יחסי ההתקשרות שלהם עם אמותיהם.

תוצאות אלו משמעותיות לאור המחלוקת הקיימת בין החוקרים והקלינאים באשר להשפעותיה של ההתמודדות עם בעיות העקרות וטיפולי הפוריות, על התפתחות הילד. הקושי ליישב מחלוקת זו נעוץ בין היתר, בפערים שבין ההתפתחות הטכנולוגית המואצת, לבין  האפשרויות המחקריות להדביקם ולתעדם, וכן בבעיות המתודולוגיות שונות שתוארו בהרחבה בפרק המבוא.

הממצאים במחקר הנוכחי, שלא העלו הבדלים בין קבוצת ה – IVF לבין קבוצת ההשוואה תואמים עדויות קודמות ששללו קשיים ובעיות חריפות בהתפתחות הרגשית של ילדי IVF עד גיל בית הספר, וכן באינטראקציה הרגשית אם – ילד (סבו, 1994, Golombok et al. 1995., 1996., Cook et al.1997., Colpin et al. 1995).
עם זאת, תוצאות המחקר הנוכחי המורות על קשר בין משך תקופת הטיפולים וחווית העקרות לבין רמה נמוכה יותר של ביטחון, תומכות בממצאים אחרים המרמזים על קשיים אפשריים בהתפתחות ילדי IVF וכן בקשר הורה – ילד (McMahon et al.1997., Chun-Shin & DiPietro 2001., Levi-Shiff et al 1998., Golombok et al. 1990, 2001., Ruoul-Duval et al. 1989, 1991,1993 ).

באופן מפתיע  במחקרים שצוינו לעיל לא שוקלל משתנה “פרק הזמן” שחלף מתחילת הטיפולים ועד ההריון, בסך כל הנתונים, ומסקירת הספרות אנו למדים כי קיימים מחקרים ספורים בלבד בהם נבחנו משתנה “פרק הזמן” או “מספר מחזורי הטיפול”. במחקרם של  McMahon et al. (1999), דיווח כי אמהות שעברו יותר ממחזור טיפולים אחד ביטאו ציפיות שליליות יותר כלפי התינוק שעתיד להיוולד, בעיקר סביב הקושי שיעורר, זאת בהשוואה לאמהות בקבוצת הביקורת ואמהות IVF האחרות.

כאמור הורות שלאחר אובדן (כתוצאה מהפלה, מות תינוק, ילד או אחר משמעותי) זכתה להתייחסות קלינית ומחקרית רחבה לאורך השנים, עם זאת הורות שלאחר עקרות זכתה לתיעוד מצומצם יחסים, וכך גם הורות שלאחר IVF, שהנה תופעה חדשה יחסית.
ממצאי המחקר הנוכחי עשויים לספק תמיכה מסוימת להערכתנו, כי למרות השוני הרב הקיים בין התנסויות הללו, קיימים קווים משותפים המשפיעים על סגנון ההורות, ובאים לידי ביטוי ברמת הביטחון בהתקשרות שבין הילדים לבין אמותיהן.
ניתן לשער כי תהליך האבל הכרוך בגילוי הפתאומי של בעיית הפוריות, והמשכו עם הכניסה לטיפולים והכישלון בהם, טומן בחובו מרכיבים המעוררים ומחריפים את תחושת האובדן.
ראשית, יש לזכור כי הטיפולים עצמם אינם פותרים בהכרח את בעיית העקרות, אלא לרוב עוקפים את הליקויים באמצעים טכנולוגיים, ולפיכך, לעיתים קרובות, גם לאחר הולדת הילד עדין קיים הליקוי, על כל המשתמע מכך.

שנית, באופן פרדוקסלי, עצם הכניסה לתהליך הטיפולי, עלולה להעצים את חווית האובדן ובעיקר את תחושת אבדן השליטה. על אף שהבחירה בדרך זו נעשית על ידי בני הזוג, לעיתים היא מחוזקת על ידי ציפיות ומסרים חברתיים סמויים וגלויים המבכרים הורות ביולוגית על פני אפשרויות אחרות כגון אימוץ או משפחה ללא ילדים (או במינוח המקובל “חסוכת בנים”). תהליך האבחון והטיפול  פורץ אף הוא את המסגרת הזוגית האינטימית, ובדומה להתערבויות רפואיות אחרות, הוא מוציא מידי המטופלים  מידה לא מבוטלת של שליטה ואחריות לחייהם. התמשכותו של התהליך עלולה לחדד את תחושת חוסר האונים ולהחריף את חווית האובדן.

שלישית, ההתפתחות הטכנולוגית המואצת, טומנת בחובה “הבטחה” כי בסופה של הדרך הקשה יימצא פתרון למשבר. המסרים של זמניות האובדן מועברים גם על ידי הצוותים המקצועיים המקפידים להימנע מהשימוש במושג “עקרות” ומבכרים על פניו את המושג “ליקויי פוריות”, המבטא התייחסות אופטימית לבעיה  כברת פתרון. כל אלו עלולים להגביר את הציפיות להצלחה בקרב המטופלות, וכאשר אלו אינן מתממשות בשל שיעור ההצלחות הנמוך – גוברים הכאב והצער.

ההתנסויות בכישלונות הטיפולים החוזרים כפי שתוארו במבוא, הנן אולי חוויות האובדן המשמעותיות והמוחשיות ביותר. במחקר הנוכחי, בדומה למקובל בהליך IVF, למעלה –70% מהאמהות (35 מתוך 49),  עברו יותר מטיפול אחד עד שהריונן נקלט ברחם, ולמעשה חלקן הגדול חוו מספר רב של  “הפלות”.  יש לזכור, כי הורי IVF מתוודעים אל ה”עובר” ( – כפי שמכונה הביצית המופרית על ידי הצוות הרפואי) באמצעות מכשירי הדמיה מיקרוסקופים עוד טרם השבתו לרחם. תהליך ההתקשרות ל”עובר” שמתחיל בשלב מוקדם ביותר, מתעצם הודות לאפשרות לחזות בו ובתנועותיו, וכן לקבל הערכה באשר למצבו הפיזי ולהתפתחותו         (Hiedrich & Cranley, 1989). הפלה שמתרחשת בשלב זה, לאחר שהחל להתהוות הקשר בין ההורים לבין העובר, מעצימה את תחושת הכאב שבאובדן עם כשלון הטיפול.                  Diamond & DeCherney (1988), אף מחזקים טיעון זה וסבורים כי ניתן לנבא את תגובות האבל של נשים לאחר כישלון הטיפול, על פי עוצמת ההתקשרות של האישה אל ההריון המקווה.

בצד הקשר שהופיע במחקר הנוכחי בין “משך הזמן” לבין הביטחון בהתקשרות, ניתוח הקשרים שבין מספר מחזורי הטיפול לבין ציוני הביטחון והתלות, וכן הקשר שבין דרך ההולדה לבין הביטחון והתלות לא הניב תוצאות מובהקות. ממצאים אלו עשויים להיות מוסברים על ידי אלו המדגישים כי בצד הסיכונים כתוצאה מאובדן קודם ליחסי הורה – ילד,  קיימים גם סיכויים במהלך חיים זה. המצדדים בגישה זו, סבורים כי  ההריון החדש טומן בחובו הזדמנות לסיום תהליך האבל. על אף המשכיות התהליך, הריון והולדת ילד נוסף עשויים לתרום לשיפור הדימוי העצמי, המקהה את הפגיעה הנרקסיסטית ומפחית את האשמות העצמיות. תמיכה לכך ניתן למצוא בעדויות המחקריות המורות כי בקרב זוגות שעברו הפלה, לידת ילד בריא היוותה גורם משמעותי בסיום תהליך האבל (Cuisinier et al. 1996., Lin &  Lasker, 1996., Theunt et al 1988.,1989). וכן במחקרים בהם  לא  נמצא קשר ברור בין אבל מוקדם לבין בעיות התפתחותיות של הילד (Phips, 1985., Davis, Stewart & Harmon, 1989).  לאור האמור ניתן לשער כי בממדים ובתנאים מסוימים, השלכותיה השליליות של תקופת עקרות קצרה עשויות להצטמצם לאורך זמן.

הסבר נוסף לתוצאות שאינן מורות על קשיים ובעייתיות בקשר הרגשי אם – ילד, ייתכן וטמון גם במשאבים האישיותיים והחברתיים העומדים לרשותם של אלו המתמידים בטיפולים. יש להתייחס להערכה זו בזהירות רבה שכן, מחקרים מועטים בלבד בחנו הבדלים בין אלו שבחרו להמשיך בטיפולים למרות האכזבות והכישלונות לבין אלו שנשרו. מחקרים מורים כי זוגות הנכנסים לטיפול מאופיינים ביכולת הסתגלות טובה (Edelman et al. 1994., Hearn et al. 1987). נשים שהתמידו בטיפולים אופיינו בתפיסה אופטימית יותר באשר להצלחת הטיפול, וראו בהצלחה פתח לשיפור איכות חייהן (Callan et al. 1988), כמו כן זוגות שהתמידו, בהשוואה לאלו שפרשו, דווחו על חיי נישואין מספקים ועל תמיכה הדדית רבה.(Holmes 1988)

השלכותיו של אובדן על יחסי הורה -ילד, נדונו בהרחבה על ידי תאורטיקנים וחוקרי התקשרות, עם זאת, באופן מפתיע, כמעט ולא ניתן למצוא התייחסות ספציפית לקשר שבין התנסות ההורה באובדן שקדם להולדת ילדו לבין יחסי ההתקשרות ביניהם. הדבר מעורר תמיהה, שכן  מחקרים שהתמודדו עם סוגיית ההורות שלאחר אובדן, התמקדו בהיבטים הידועים כמשפיעים על המערכת ההתקשרותית. לדוגמא, בתסמונת ה”ילד החלופי” (“replacement Child”( כמו גם ה”ילד הפגיע” (“vulnerable child”), נמצאה רמה גבוהה של הגנת יתר המונעת מהחרדה ההורית (Poznanski, 1972) וכן קשיי פרידה, דריכות יתר, ודאגה קיצונית לשלום הילד (Theunt et al. 1992.,Davis, 1991, Phips, 1985). דפוסים שכידוע עלולים לחבל בכינון יחסי התקשרות בטוחים בין ההורה לילדו. על אף שבמחקר הנוכחי לא נבדקו המשתנים שתוארו לעיל, הרי הממצאים המצביעים על קשר בין “פרק הזמן” שחלף עד ההריון לבין תפיסת האם את  הביטחון בהתקשרות של ילדה, עולים בקנה אחד עם הגישות התיאורטיות והעדויות הללו. יתרה מכך, מחקרים קודמים באוכלוסיית IVF, הצביעו אף הם על דפוסים אימהיים הדומים לאלו שמאפיינים אמהות שלאחר אובדן. בין היתר נמצא כי אמהות IVF נטו לרגישות אימהית נמוכה    ((Golombok et al. 2001, ותפסו את ילדיהן כקשים יותר לטיפול (McMahon et al. 1997.,Cook et al. 1997), וכתלותיים יותר (דוברובסקי-לוונט, 1994., Hahn & DiPietro,  2001).

סקירת הספרות העלתה דיווח אמפירי יחיד(!) בו הוערכו יחסי התקשרות בין ילדים לבין אמותיהם שחוו אובדן טרם הולדתם כתוצאה מהפלה. במחקר אורך שבוצע  על ידי Heller & Zeanah (1999). נערכו ראיונות קליניים  ל-20  אמהות סמוך לאובדן הוולד, על מנת להעריך את עוצמת האבל ואת סגנון ההתמודדות,  וכעבור שנתיים לאחר שילדיהן הגיעו לגיל שנה, סווג דפוס ההתקשרות שלהם באמצעות  “מבחן הזר”. נמצא כי 45% מהפעוטות סווגו כ”לא ממוקדים / לא מאורגנים”, זאת לעומת שיעור של 15% המופיע במדגמים באוכלוסיות נורמטיביות.

הקשר שהופיע בין “משך הזמן” בקרב IVF  לבין הביטחון בהתקשרות, עשוי להיות תוצר השפעתם של משתנים נוספים הכרוכים בהליך הולדה זה על כינון  יחסי ההתקשרות העתידיים.  העדר מחקרים נוספים בהם נבחן הקשר בין אובדן קודם ובכלל זה עקרות, לבין יחסי ההתקשרות, ולנוכח ההבדלים שבין אירועי האובדן השונים, קיים קושי להקיש מתוך הממצאים הנוכחיים על אינטראקציה אפשרית בין המשתנים.

בנוסף לחווית האובדן והרגשות הנלווים אליו, הערכנו כי מצב הדחק אליו נקלעו האמהות טרם הולדת ילדיהן, עלול אף הוא להשפיע ולחבל בביטחון ביחסי ההתקשרות שלהן עם ילדיהן. ואכן מחקרי התקשרות שונים אמנם מורים על קשר בין אירועי לחץ כתוצאה מאירועי חיים קשים לבין שיעור גבוה של התקשרויות לא בטוחות (Lyons-Roth, 1984., Belsky, 1999., Vaughn et al. 1979). עם זאת, במחקרים  אלו נבחנו מצבי דחק חריפים ומתמשכים. ייתכן  כי כאשר ההתנסות בעקרות הנה זמנית וקצרה יחסית, השלכותיה לא יותירו את חותמן על המשך התפתחות הילד ועל יכולתה של האם לשמש עבורו “בסיס בטוח”. עם זאת, התנסות ממושכת יותר, בדומה למצבי לחץ אחרים, בהחלט עשויה להשפיע על כינון יחסי ההתקשרות אם – ילד.

קשר בין רמת הכנסה לבין תלות בהתקשרות אשר הופיע בקרב קבוצת ה-IVF בלבד, מעורר שאלות באשר לחשיפתן של אותן אמהות לפיתוח קשר תלותי עם ילדן. כפי שתואר בפרק המבוא,  קשר בין הכנסה, כמו גם משתנים נוספים סוציואקונומים נמצאו בהתאמה עם רמת הביטחון בקשר (Easterbrook & Graham, 1999., Posada et al. 1995., Egeland & Sroufe, 1981). הממצאים במחקר הנוכחי, עשויים לרמז כי אמהות IVF שרמת הכנסתן נמוכה, נמצאות איפה בסיכון גבוה יותר לפיתוח תלות בקשר עם ילדן, לעומת אמהות אחרות בעלות רמת הכנסה נמוכה. ייתכן, כי גורם דחק זה, המתווסף לחוויות דחק שקדמו להולדת הילד, מחזק את נטייתן של אמהות IVF לפתח תלות בקשר עם ילדן. יש כמובן, להיזהר בהכללת הממצאים והסקת המסקנות, שכן רמת ההכנסה לא נמצאה קשורה לביטחון בקשר, וכן השכלת האם (שנחשבת אף היא למשתנה סוציודמוגרפי), לא נמצאה קשורה לביטחון ולתלות בהתקשרות.

כאמור, אוכלוסייה זו של ילדי IVF, טרם הוערכה על פי  משתני ההתקשרות, לפחות לא על פי כלי המדידה המקובלים (“מצב הזר” או ה–AQS). ההערכות שבוצעו על פי כלים אבחוניים אחרים אמנם לא הצביעו על בעיות התפתחותיות ופסיכופתולוגיה החורגות מהנורמה, עם זאת, אלו לא הצביעו על מגמה ברורה ועקבית באשר למרכיבים היכולים לרמז על קשיים התפתחותיים מוקדמים בקרב ילדי IVF. תוצאות המחקר המשקפות אינטראקצית אם –ילד בשלביה הראשוניים, כפי שנתפסת על ידי האם, עשויות לספק מידע חיוני באשר למקורותיהם של קשיים ובעיות בשלבים מאוחרים יותר  שתוארו במחקרים קודמים ( Hahn & DiPietro, 2001., Levi   – Shiff et al.1998) ). זאת לפחות עבור אותן משפחות בהן  ילדים שנולדו לאחר תקופת עקרות ממושכת.

במרבית המחקרים שנערכו עד כה על אוכלוסיית IVF, תוארו קשיים מתודולוגיים, בעיקר בהתאמה בין קבוצות המחקר: לרוב אמהות IVF, היו מבוגרות באופן משמעותי מאמהות קבוצת ההשוואה,  דווחו על הבדלים סוציואקונומיים שבאו לידי ביטוי ברמת השכלה גבוהה או נמוכה יותר (תלוי במקום בו נערך המחקר) של אמהות IVF, סדר הלידה של הילד לא תמיד נלקח בחשבון, משתנים אלו כאמור נמצאו קשורים לאיכות התפקוד ההורי. כמו כן שיעור ההשתתפות ברבים מהמחקרים היה נמוך. במדגם הנוכחי נענו לפנייתנו 77% מאמהות IVF ו-66% מהאמהות בקבוצת ההשוואה. שיעור גבוה בהשוואה למחקרים קודמים. זאת ועוד,  לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות במשתנים הדמוגרפיים ובכלל זה גיל הילד, גיל האם, השכלת האם, סדר הלידה, למעט הבדלים בארץ המוצא ובהכנסה המשפחתית שהייתה נמוכה יותר בקרב משפחות ה- IVF, ונמצאה קשורה רק בקרב קבוצה זו לתלות בהתקשרות. לאור אמור, ייתכן כי ההבדלים בין תוצאות במחקר הנוכחי לבין תוצאות מחקרים קודמים מקורם בין היתר בשיעור ההיענות הגבוה ובדמיון הדמוגרפי שבין קבוצת המחקר לבין קבוצת ההשוואה.

4.ב – תפקידם של סגנון ההתקשרות של האם וטמפרמנט הילד.

השאלה האם ה-IVF כדרך הולדה ייחודית צובעת בגוונים אחרים את תהליך התפתחותם של ילדים אלו, הובילה אותנו לבחון, את מידת השפעתה של דרך ההולדה על יחסי ההתקשרות, זאת בהשוואה למשתנים אחרים המדווחים בספרות וידועים כתורמים לביטחון בהתקשרות.
שאלת המחקר השנייה נועדה אם כן, לבחון את תרומתם של משתנים אישיותיים של האם (סגנון ההתקשרות שלה) על הביטחון בהתקשרות של ילדה. שוער כי בקרב ילדים שנולדו ללא טיפולי פוריות, בדומה לאוכלוסיות נורמטיביות אחרות, ימצא קשר משמעותי בין סגנון ההתקשרות של האם לבין תפיסתה את הביטחון בהתקשרות שיפתח הילד, היינו, ילדים לאמהות בטוחות יקבלו ציונים גבוהים בביטחון ונמוכים בתלות בסולמות ה – AQS, ולהפך. מנגד, לדרך ההולדה בקבוצת ה-IVF, תהיה השפעה רבה יותר על הביטחון בהתקשרות של הילד, בהשוואה לסגנון ההתקשרות של האם ולפיכך, לא ימצאו קשרים משמעותיים בין סגנון ההתקשרות של האמהות לבין הביטחון בהתקשרות של ילדיהן.

בשונה מהמשוער, בקרב קבוצת ההשוואה לא נמצאו קשרים בין סגנון ההתקשרות של האם לבין ציוני הביטחון והתלות של הילד .עם זאת,  בקרב קבוצת אמהות ה-IVF, על אף שלא נמצא קשר בין סגנון ההתקשרות של האם לבין ציוני הביטחון בהתקשרות של ילדה, נמצא קשר בין סגנון ההתקשרות של האם לבין ציוני התלות של ילדה, כך שילדים לאמהות בטוחות קיבלו ציונים נמוכים יותר בסולם התלות, ואילו ילדים לאמהות לא בטוחות, קיבלו ציונים גבוהים יותר בסולם התלות. לכאורה, תוצאות אלו עומדות בניגוד להשערת המחקר, שכן דווקא בקרב קבוצת ה-IVF, כפי שמקובל במדגמים נורמטיביים אחרים, נמצא קשר בין משתני האישיות של האם לבין יחסי ההתקשרות של הילד, לפחות באלו שהוערכו על סולם התלות.

בספרות מתועדים קשרים מובהקים בין משתני האישיות של  האם לבין יחסי ההתקשרות של ילדה. Bretherton (1985) טענו כי דגם הפעולה הפנימי Internal working model)) של ההורה משפיע על התנהגותו כדמות ההתקשרות עבור ילדו. ניתן להניח כי ההורה משחזר את דגמי הפעולה של הוריו, כפי שהוטבעו בו בילדותו המוקדמת, והם המכוונים את התנהגותו ההורית בהווה. כאשר נערך שימוש ב- A.A.I, לשם הערכת סגנון ההתקשרות של האם, ובמקביל סווג דפוס ההתקשרות של הילד באמצעות “מבחן הזר”, נמצאה התאמה מרשימה בין המשתנים בכ-75% מהדיאדות שנבדקו: אמהות בטוחות פיתחו יחסי התקשרות בטוחים עם ילדיהן, בעוד אמהות לא בטוחות נטו לפתח יחסי התקשרות לא בטוחים עם ילדיהן ( Fonagy et al. 1991., Posada et al. 1993., Eiden, 1995., Grossman, 1988., Heese, 1999). תוצאות אלו דווחו הן במחקרים רטרוספקטיביים והן במחקרים פרוספקטיביים (Zeanah et al. 1993) הערכה באמצעות ה AQS, הניבה תוצאות דומות (George & Solomon, 1996). Posada et al. (1995),  דיווחו אף הם על שיעורי התאמה גבוהים בין האמהות לילדיהן, כאשר הילדים הוערכו באמצעות ה- AQS,  למעט בדיאדות בהן האמהות סווגו כ”טרודות” (preoccupied). חשוב לציין כי שיעורים גבוהים של התאמה בין דורית, נמצאו בקרב אוכלוסיות נורמטיביות אשר אינן מוגדרות כקבוצות סיכון נמוך. באופן מפתיע לא מצאנו תיעוד למחקרים בהם נבחנו קשרים אלו בקרב אוכלוסיות המתפקדות תחת לחץ. זאת על אף שנמצא כי אמהות לתינוקות שסבלו מעיכוב התפתחותי, הפרעות שינה, וכן ילדים עם בעיות התנהגותיות לרוב סווגו לרוב כ”בלתי בטוחות”        ((Beniot et al. 1989., 1992., Crowell & Feldman, 1988.
מה איפה עשויות להיות הסיבות לכך שלא נמצאו קשרים בין אמהות לילדיהן בקרב קבוצת ההשוואה, ואילו בקרב קבוצת ה-IVF, נמצאו קשרים בסולם התלות?
הימצאותם של קשרים בין סגנון ההתקשרות של אמהות IVF ורמת התלות בהתקשרות של ילדיהן ייתכן שמרמזת על העברה בין דורית של יחסי ההתקשרות, כפי שנמצאו במחקרים רבים בהם נעזרו בראיון ה- AAI, היינו רגישות גבוהה יותר של אמהות ה – IVF ה”בטוחות” כלפי ילדיהן שאפשרה להם להיעזר בהן כ”בסיס בטוח”, ומנגד על מידה מועטה של רגישות של האמהות ה”לא בטוחות” לצרכיי ילדיהן, שעוררה רמה גבוהה יותר של תלות ביחסי ההתקשרות עמן. השוני בין קבוצת ה – IVF לבין קבוצת הביקורת עשוי להצביע על מידת עקביות גבוהה יותר בדיווח, של אמהות IVF, שראו בהתנהגויות השונות חלק ממכלול אחד שלם. מנגד, ניתן לפרש ממצאים אלו כמשקפים רמה מסוימת של חוסר מובחנות בין תפיסת האם את עצמה (כפי שחווה זאת במסגרת יחסים רומנטיים או במסגרת יחסים בוגרים אחרים) לבין תפיסתה את יחסי ההתקשרות של ילדה עמה. כלומר, אם שתופסת עצמה כבטוחה תופסת את ילדה כפחות תלותי ביחסי ההתקשרות ביניהם ולהפך. מיעוט המחקרים בקרב אמהות IVF כמו גם אמהות לאחר אובדן, מחייב לנקוט במשנה זהירות בהרכבת חלקי הממצאים השונים לידי תמונה אחת כוללת.

עדויות מחקריות המצביעות על רמת חרדה גבוהה בקרב אמהות שחוו אובדן טרם הולדת ילדיהן, אשר מעכבת תהליכי נפרדות וייחוד (ספרציה אינדוודואציה) ( Thuent et al. 1990., Davis 1991), ועל נטייתן של אמהות IVF להשליט ביתר תוקף את רצונותיהן על ילדיהן בהשוואה לאמהות בקבוצת הביקורת (סבו, 1994), עשויים לרמז אף הם על תפיסה פחות מובחנת של אמהות IVF את ילדיהן. גם במקרה זה מספרם המצומצם של המחקרים בהם נבחנו יחסי התקשרות בין דוריים באמצעות כלי מחקר לדיווח עצמי וה- AQS, מקשה על הסקת מסקנות ברורות ונחרצות.

תיאוריית ההתקשרות כאמור, עוסקת רבות בתהליכי אבדן בקרב אמהות והשלכותיהם על יחסי התקשרות עם ילדיהן. Main ועמיתיה, הצביעו על זיקה בין תהליכי אבל ואבדן בלתי פתורים של האם, כפי שמוערכים באמצעות הליך ה-AAI, לבין דפוסי התקשרות לא בטוחים של הפעוט, בעיקר מסוג  “D” – לא ממוקד לא מאורגן (Main & Hesse, 1990., Ainsworth & Eichberg, 1992., Main et al. 1985., Beniot & Parker, 1994 ). מסקירת הספרות עולה כי בקרב אמהות שחוו אובדן טרם הלידה בולטים ביטויים רגשיים המאפיינים גם אמהות שסווגו על פי ה- AAI כבעלות אבל לא פתור (unresolved) כגון: רגשות אשמה, חרדה, דריכות יתר ומחשבות לא רציונליות ( Twomey, 1995.,Leon, 1992). על אף המאפיינים הדומים בין אמהות שחוו אבדן טרם הולדת ילדן, לבין אמהות המוערכות כמי שהתנסו באבל לא פתור על פי  ה – AAI, כלל לא וודאי שניתן להשליך את ממצאיהם של Main ועמיתיה על אמהות שלאחר אובדן סמוך ללידה.  כזכור, הליך ה– AAI מתמקד בניתוח חוויות ההתקשרות של האם מהעבר הרחוק, ואינו מכוון  להעריך  עיבוד אבל שארע בסמוך לראיון (Main, Demoss & Hesse, 1989).

במחקר האורך שבוצע על ידי Heller & Zeanah (1999), אמנם לא הוערך סגנון ההתקשרות של האם, עם זאת, באמצעות ראיונות קליניים הוערכו עוצמת האבל וסגנון ההתמודדות של האם, ונבדקו הקשרים ביניהם לבין דפוס ההתקשרות של הילד. נמצא כי אמהות לילדים שסווגו בקטגורית כ”לא ממוקדים / לא מאורגנים” , דיווחו כי תחושות האבל המציפות אותן, לרוב, אינן נתונות לשליטתן. במקביל,  אמהות שחוו את האבל כחלק מהחיפוש שלהן אחר משמעות בעקבות האובדן, והתייחסו להתנסות כחלק מההתמודדות שלהן,  ילדיהן נטו להפגין  דפוסי התקשרות בטוחים. בשל מיעוט המשתתפות במחקר, החוקרים מביעים הסתייגות מפרוש הממצאים והכללתם.

העדר ההתאמה בין סגנון התקשרות האם לבין הביטחון בהתקשרות של הילד, בקרב שתי הקבוצות, דורש התייחסות נפרדת. הסבר לתופעה עשוי להישען על הימצאותם של  משתנים המהווים חיץ בין סגנון ההתקשרות של האם לבין זה של הילד (Fonagi et al. (1991, סבורים כי השפעתה של התקשרות לא בטוחה של ההורה על התקשרות הילד עשויה להיות מאוזנת על ידי התקשרות בטוחה של הילד עם ההורה האחר, או שהאם עצמה עברה בהצלחה תהליכים של עיבוד חוויות ילדותה המוקדמת, והם אלו שאפשרו לה לפתח קשר בטוח עם ילדה. Wenar (1994), אף הוא מסביר את אי ההתאמה בין האמהות לבין ילדיהן, באינטראקציה בין משתנים נוספים. במחקרו, אמהות שאובחנו כדכאוניות, ילדיהם לא בהכרח ביטאו דיכאון, יתרה מכך, אמהות אלו שסווגו כ”לא בטוחות”, וילדיהן הוערכו כ”בטוחים”, ניכר כי השקיעו את מעט המשאבים שעמדו לרשותן, על מנת לאפשר לילדיהן חיים “נורמליים”. במחקר הנוכחי לא נמצאו קשרים בין משתני המחקר הנוספים ביניהם תפיסת האם את טמפרמנט הילד, לחץ ההורי, עמדות הוריות וכן משתנים דמוגרפיים, שעשויים להסביר את הקשרים בין סגנון התקשרות האם לבין הביטחון והתלות של הילד ביחסי ההתקשרות. עם זאת אין זה מן הנמנע כי קיימים משתנים נוספים (יחסי נישואין, התקשרות עם האב וכד’), שלא נבחנו במסגרת הנוכחית וייתכן שיוכלו לספק הסבר מקיף ומעמיק יותר לסוגיה זו, שנותרה לפחות בחלקה פתוחה.

הסבר נוסף לתוצאות שהתקבלו, ובעיקר להעדר הקשר בין סגנון ההתקשרות של האם לבין הביטחון בהתקשרות של הילד, יתכן ונעוץ בכלי המחקר בהם נעזרנו להערכת סגנון התקשרות האם. בספרות מדווחים שיעורי התאמה מרשימים בין התקשרות הילד לבין התקשרות האם כשזו הוערכה באמצעות ה – AAI. מחקרים מועטים בלבד בחנו קשרים  בין התקשרות ההורה כפי שסווג על בסיס כלי מחקר לדיווח עצמי, לבין התקשרות הילד. יש לזכור כי כלי מחקר לדיווח עצמי מבוססים על הערכת המבוגר את יחסיו עם אחרים בוגרים בהווה ובכלל זה יחסים רומנטיים, ואילו ה – AAI נועד להעריך את יכולתו של האדם לפתור קונפליקטים ולעבד את  חוויות ההתקשרות המוקדמות שלו. מצב התודעה של האדם  כלפי התנסויות אלו  משפיע על מסוגלותו של  האדם להיות קשוב ורגיש לצרכיי ילדו ( (Hesse 1999., VanIJendoorn, 1995., Pederson et al. 1998). ניתן לשער כי העדר ההתאמה בין כלי מחקר אלו לבין  ה – AAI, מקורו במטרות  ובאופן בו מוערכים יחסי ההתקשרות בכל אחת מהמתודולוגיות.

המחקרים המועטים בהם נעזרו בכלי מחקר לדיווח עצמי לשם הערכת סגנון ההתקשרות של ההורה, התקשו להצביע על מתאם בין התקשרות ההורה לבין זו של ילדו. ממצאיה של  Call (1999),  מצביעים אף הם על אי התאמה בין אמהות לילדיהן כאשר סגנון ההתקשרות של האם הוערך באמצעות ה A.S.I   (Attachment Style Inventory), ואילו הילד הוערך באמצעות ה – AQS. החוקרת משייכת את אי ההתאמה למשתנים מתווכים נוספים, המאפשרים לאם לעבד את חוויות הילדות שלה, ולא להעביר לילדה ייצוגים לא בטוחים של ההתקשרות. Hill (1997), בדקה התאמה בין סגנון ההתקשרות של האם על פי ה-RQ (Relationship Questionnaire) שאלון מקוצר שנבנה על ידי Bartholomew & Horowitz (1991), והותאם לשאלון סגנון ההתקשרות שפיתחו Hazan and Shaver (1987). הביטחון והתלות של הילדים הוערכו באמצעות ה – AQS.  בשונה מהמשוער, לא נמצא מתאם בין סגנון ההתקשרות של האמהות לבין ציוני הביטחון והתלות של ילדיהן. החוקרת מסבירה זאת במהימנות הנמוכה של תת השאלון.

4.ג -תפקיד הטמפרמנט

מתוך סקירת הספרות עולה, כי בצד משתנים הקשורים למאפייני האם, גם תכונות הילד ובעיקר הטמפרמנט כפי שנתפס על ידי אמו, עשוי לנבא את הביטחון בהתקשרות שיתפתח בינו לבין ה”אחר המשמעותי”. במדגמים הכוללים אוכלוסייה נורמטיבית, בקרב ילדים בעלי טמפרמנט “נוח” לרוב נמצא שיעור גבוה יותר של ביטחון בהתקשרות, ואילו ילדים בעלי טמפרמנט “קשה”, מאופיינים ברמה נמוכה יותר של ביטחון ביחסי ההתקשרות.

במחקר זה שוער כי קשר זה שבין תפיסת טמפרמנט הילד על ידי אמו, לבין הביטחון ביחסי ההתקשרות יופיע רק בקרב ילדים שנולדו ללא טיפולי פוריות, בדומה למדגמים אחרים שנערכו על אוכלוסיות נורמטיביות. כמו כן שוער כי בקרב ילדי IVF למשתנה הטמפרמנט תהיה השפעה מועטה בלבד על הביטחון בהתקשרות, שכן דרך ההולדה ומשתנים המושפעים ממנה, הם אלו שיעצבו את יחסי ההתקשרות.

בשונה מהמשוער, נמצא כי בקרב שתי הקבוצות מתקיים קשר בין ציוני הביטחון והתלות של הילדים, לבין הטמפרמנט, כפי שהופיעו לפחות בחלק מהסולמות, עבור קבוצת ה – IVF כמו גם קבוצת ההשוואה. נמצאו קשרים מובהקים בין סולמות הטמפרמנט “נרגן” ו”מתנגד” לבין ציוני התלות והביטחון בהתקשרות של הילד. עם זאת ההבדלים בין קבוצת המחקר לבין קבוצת ההשוואה אינם חד משמעיים ודורשים התייחסות מעמיקה, תוך בחינת משתנים נוספים שייתכן ומעורבים בתהליך.

תוצאות אלו הקושרות בין תפיסת הטמפרמנט של הפעוט על ידי אמו, לבין הביטחון והתלות ביחסי ההתקשרות שלו, עולות בקנה אחד עם אלו שנמצאו במחקרים השונים בהם הוערכו יחסי ההתקשרות בעזרת ה-AQS (Seifer et al. 1996., Vaughn et al. 1992., Teti et al.1991., Wachs & Desai, 1993).
Seifer et al (1996), סבורים כי הקשרים המובהקים שנמצאו בין טמפרמנט הילד לבין הביטחון בהתקשרות כאשר זה הוערך באמצעות ה – AQS, משקפים את נטייתם של תינוקות ופעוטות המאופיינים כקשים יותר לטיפול, להיעזר פחות באחר המשמעותי, כבסיס לביטחון והגנה בהשוואה לאלו המאופיינים בטמפרמנט קל יותר. כאמור, החוקרים מדגישים כי על אף שהטמפרמנט קודם ליחסי ההתקשרות, הוא אינו הגורם היחידי להבדלים האינדיבידואלים ביחסי ההתקשרות.

הסבר נוסף לתוצאות הללו נובע מחפיפה אפשרית  שבין ההתנהגויות המדווחות על ידי שני כלי המדידה. ב – AQS, קיימים פריטים המתארים התנהגויות של הילד ומזכירים בין היתר פריטים המתארים את הטמפרמנט, ואילו בשאלון הטמפרמנט קיימים פריטים שעשויים להעריך במקביל גם התנהגויות כלפי  ה”בסיס הבטוח” (Seifer et al. 1996., Van- IJzendoorn Vereijken, & Riksen-Walraven 2001). העובדה כי האמהות הן שמילאו את שני השאלונים  (AQS והטמפרמנט), ולפיכך היוו את מקור המידע היחיד (זאת בשונה מאיסוף נתונים על ידי מספר צופים בלתי תלויים, או באמצעות מטפלים אחרים בילד),  עשויה לחזק  את החפיפה בין שני המשתנים, ולהתאימם לייצוגים הפנימיים (“working model”) של האמהות. בנוסף, מילוי השאלונים הללו בה בעת ובמקביל, מגבירה את הסיכויים לחפיפה ביניהם. על אף האמור, יש לציין כי נמצאה הלימה גם במחקרים בה צופים חיצוניים מיינו את ה-AQS, והאמהות הן אלו שמילאו את שאלוני הטמפרמנט (Seifer et al. 1996., Wachs & Desai, 1993., Teti et al. 1991). אולם השונות בין השאלונים שמולאו על ידי האמהות לבין אלו שמולאו על ידי צופים, הייתה גבוהה וכן גם הקשר בין הטמפרמנט לבין משתנים נוספים.

Seifer et al. (1996), מסיקים כי השוני בין מילוי השאלונים על ידי האמהות לבין מילויים על ידי צופים חיצוניים, אף שכל אחד מהם יכול להביא תועלת, עשוי לספק מידע שונה. וכך, אין זה מן הנמנע כי אמהות המעריכות את יחסיהן עם ילדיהן כפחות אופטימליים, עשויות לייחס זאת לקשיים בהתנהגות הילד. הערכה זו שעשויה להיות חלק מהייצוגים הפנימיים של האם, ייתכן ומהווה אינדיקציה להעברה הבין דורית של אותם הייצוגים. מנגד, קיימות גם מגבלות מהערכת הטמפרמנט המתבצעת על ידי צופים חיצוניים  שעשויים לתת דגש יתר להתנהגויות ספציפיות שאינן מאפיינות את הילד, או להעריך תגובות של התינוק במצבים בהם מוערכת ההתקשרות.

קשר בין טמפרמנט “קשה” לבין התקשרות לא בטוחה, כפי שנמצא במחקר הנוכחי, שכיח באוכלוסיות המתמודדות עם גורמי דחק כגון: מצב כלכלי-חברתי  קשה, מצוקה רגשית, קשיים של התינוק עצמו וכד’ (Cruckenberg, 1981.,Susman-Stillman et al. 1996.,Van Den Boom, 1994). החוקרים סבורים כי כאשר המשאבים העומדים לרשות ההורים מדולדלים, טמפרמנט “קשה” עלול להיתפס על ידי הדמות המטפלת כגורם לחץ נוסף, ואף כגורם בלתי תלוי בתנאי הסביבה ולהוביל לטיפול פחות יעיל בילד וכן להתקשרות פחות בטוחה. גם במחקרה זה,  מיעוט המחקרים בהם נבחנו קשרים אלו, מקשה על הסקת מסקנות באשר לתהליכים אפשריים.

העדר ההבדלים בין קבוצות המחקר באשר לקשרים שבין הטמפרמנט להתקשרות,  עשויים להתפרש כחיזוק לאלו הטוענים כי השפעתם של המשתנים הסביבתיים קטנה, בהשוואה לאלו המולדים, מנגד, ייתכן והממצאים מורים, כי בשונה ממצבי דחק אחרים שנבדקו, לדרך ההולדה ולתקופה שקדמה לה לא הייתה השפעה על תפיסת  הטמפרמנט על ידי האמהות, וכן על יחסי ההתקשרות, ולפיכך המשתנים הסביבתיים הללו, לא מילאו תפקיד בתהליך  שנבדק.

שאלה נוספת אותה ביקשנו לברר עסקה במעורבותם של משתנים נוספים, בקשר שבין טמפרמנט הילד לבין הביטחון שלו בהתקשרות. מסקירת הספרות עולה כי עד כה סוגיה זו נותרה פתוחה, ולא קיבלה תשובה חד משמעית. לא ברור האם קיים קשר ישיר בין המשתנים, האם מעורבים בקשר מרכיבים נוספים המשמשים כמתווכים בין המשתנים, ויכולים להעצים את הקשר או למתנו.

המשך המחקר – חלק ד’